创伤性疾病病人的护理ppt课件

创伤性疾病病人的护理 第 1节 损伤 （一）病因和分类 根据致伤因素分 : 1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割 伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于 机体所造成的损伤。 2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线 、激光、声波等物理性因素造成的损伤。 3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造 成的损伤。 4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见 。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带 入毒素和致病微生物。 根据皮肤粘膜的完整性分 : 1、闭合性损伤：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤 等。 2、开放性损伤：根据伤道的类型分为：盲管伤、 贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺 伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。 根据损伤的部位、组织分 : 1、部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、 腹 (腰）部、骨盆 、脊柱脊髓和四肢损伤等。 2、组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。 （二）病理生理 1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚 于伤处，同炎症反应。 2、全身反应： （ 1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘 脑体调中枢。 （ 2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生 长激素、胰高血糖素增高。 （ 3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。 （ 4）免疫反应：免疫力降低。 损伤的修复 1、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修 复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口 愈合大体可分为三个阶段。 （ 1）炎症反应阶段 局部炎症反应：血浆中白细胞、吞噬细胞和抗 体等渗出 吞噬细菌和清除坏死组织。 伤口粘连闭合：血浆中的纤维蛋白促使血凝块 形成 充填创腔 伤口粘连闭合。 创缘上皮增殖：成纤维细胞和血管内皮细胞增 生 沿着血凝块内的纤维蛋白网生长 创缘 上皮细胞亦同时增殖。此期约 3-5天。 （ 2）肉芽形成阶段 肉芽组织充填伤口：沿纤维蛋白网伸入 血凝块的内皮细胞形成新生的毛细血管， 并与成纤维细胞共同构成肉芽组织充填伤 口。 形成疤痕：成纤维细胞不断合成胶原纤 维，肉芽组织逐渐形成疤痕组织，使伤口 愈合牢固，同时皮肤或粘膜新生上皮覆盖 创面，实现临床愈合。此期一般 1-2周。 （ 3）组织塑型阶段 坚韧的瘢痕组织，再经多种酶的作用，使 瘢痕软化，多余的瘢痕组织分解、吸收， 适应功能需要。此期约 1年的时间。 3、损伤愈合的类型 （ 1）一期愈合：又称原发愈合 创缘整齐，对合良 好，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。 （ 2）二期愈合：又称瘢痕愈合 创缘不整齐，或有 感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平 后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时 间长，疤痕明显。 （ 3）三期愈合： 战伤伤口清创后经 4 7天再行延 期缝合，或 8天后行二期缝合，以缩短愈合时间， 这一愈合过程称三期愈合。 2、影响损伤愈合的因素 （ 1）全身因素： 1）年龄：老年人血液循环差修复能力减弱。 2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素 缺乏， 严重低蛋白血症等。 3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿 瘤等。 4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等 。 5）供氧不足：如休克、缺氧等。 6）免疫力低下。 （ 2）局部因素： 1）伤口感染 2）局部血肿 3）伤口异物或坏死组织 4）伤口受压或缝合技术不良 5）局部血运障碍 6）引流物使用不当 7）局部制动不良 （四）临床表现 1、局部表现：疼痛、肿胀、压痛、淤斑、功能障 碍。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经 、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现 。 2、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食 欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内 脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。 什么是 SIRS：指伤后由于交感神经肾上腺髓质系 统兴奋，大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放， 疼痛精神紧张和血容量减少等因素引起体温心血 管呼吸血细胞等方面的异常 3、辅助检查：实验室、影像学、穿刺、置管冲洗 等。 处理原则 1、全身治疗：积极抗休克，支持治疗，处理内脏 损伤。开放性损伤使用抗生素，注射 TAT。 2、局部治疗：闭合性损伤，早期固定，冷敷，止 痛等。开放性损伤，清创缝合。伤后 6-8h清创， 争取一期缝合和一期愈合。如受伤超过 12h时或污 染严重，仅清创不缝合，争取尽早二期愈合。但 头面部和关节的开放性损伤可适当放宽清创时间 。 书 121页 护理评估 1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表 现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。 2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量 、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征 。 3、辅助检查：协助 X线、 CT、 B超、胸穿、腹穿、 血常规、尿常规等检查。 护理诊断 1、体液不足：与损伤或失血过多有关。 2、疼痛 :与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有 关。 3、组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结 构破坏有关。 4躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破 坏或 剧烈疼痛有关。 5潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合症。 。 护理目标 1病人有效循环血量恢复，生命体征平稳 2病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加 3伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复 4受伤部位逐渐恢复，能 自主活动 5无并发症发生或并发症能 及时发现和 处 理。 护理措施 1、急救： 原则：现场急救是处理损伤的主要环节 ，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢 救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤 停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性 气胸、休克等严重情况，经急救处理后， 再行重点检查，进行相应的处理。 措施： （ 1）心肺复苏：抢救生命。 （ 2）保持呼吸道通畅：防治窒息。 （ 3）控制出血：防治休克 （ 4）包扎伤口：防治污染和感染。 （ 5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。 （ 6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液 等。 开放性损伤的护理 （ 1）按急症手术作好术前准备。 （ 2）协助医师清创术： 定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口 ，使其达到一期愈合的一种手术。 1）清创的时机：一般伤后 6-8h时清创；头面部、 关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长 。 2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四 步法。 2、闭合性损伤的护理 （ 1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重 损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。 （ 2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀； 48h或改用 热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减 压并行加压包扎。 （ 3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。 （ 4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。 第 2节 烧伤 学习目标 1、掌握烧伤病人的伤情判断和整体护理。 2、熟悉烧伤病理改变急救措施处理原则 3，了解烧伤的概念。 一、疾病概要 定义：是热力（如火焰、热 液、蒸气、热固体）、电流 、放射线、化学物质作用于 机体所造成的损伤。 损伤的深度可仅为皮肤也可 深及深部组织。 分类和 面积计算 .估计深度： I度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有烧灼 样感，一般 3-5天愈合，不留瘢痕。 浅 II度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜红 、水肿明显，痛剧、过敏，一般 2周愈合，不留瘢 痕，仅有轻度的色素沉着。 深 II度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、或 红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，感 觉迟钝，痛不重。 III度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚 韧、干后可见树枝状栓塞血管，痛觉消失 3、估计严重程度 （ 1）按面积大小分：小面积烧伤：成人 II度 烧伤面积在 15%以下（小儿在 10%以下）或 III度烧伤面积在 5%以下。大面积烧伤：超过 上述范围。注意： I度烧伤不在估计之内。 3.估计严重程度 （ 2）按严重程度分： 轻度： II+III度小于 9%，或散在 III度烧伤。 中度： II+III度 10%-29%，或 III度面积不足 10 。 重度： II+III度 30%-49%，或 III度面积 10%-19%。 或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。 特重度： II-III度超过 50%，或 III度面积超过 20% 估计烧伤程度 （ 1）估计面积： 中国九分法：即将人体的体表面积分成 11个 9 和 1个 1。 头面颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、 双侧下肢、双足。 口诀： 3， 3， 3； 5， 6， 7； 13， 13， 1； 5， 21， 13， 7。 手掌法： 用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为 1。 见书 126页图 病理生理 烧伤的 临床过程分为三期： 1急性渗出期一般在烧伤后 48小时内也称为休克期 2急性感染期：伤后 23 周，创面越深时间越长， 也是危及生命的 重要时期 3修复期：重度烧伤的 患者已经形成瘢痕或挛缩 4.估计病程分期 ）休克期 : 发生在伤后 48-72小时内，由于血浆外渗和 疼痛引起。 伤后 2-3h最快， 8h达到高峰， 12-36h以后 回吸收。 严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起 血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。 2） 感染期 : 烧伤 48-72小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组 织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身 中毒症状，称 “ 创面脓毒症 ” 。 如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。 严重烧伤者，在伤后 2-3周焦痂液化时，也可发生 化脓性感染导致脓毒症。 烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧 伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因 3）修复期： 在伤后 5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。 I度： 3-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。 浅 II度： 2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。 深 II度： 3-4周愈合，留瘢痕。 III度或深 II度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕， 影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后 72小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进 创面的修复。 护理诊断 1、有窒息的危险：与头部、呼吸道或 胸部等 部 位烧伤有关 2体液不足：烧伤后大量体液丢失、血容量减少有 关 3、营养失调：低于机体需要量 4、焦虑或恐惧 5潜在并发症：窒息、休克、局部或全身感染、急 性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。 护理目标 1病人呼吸平稳，无气急、发绀 2病人血容量恢复，平稳度过休克期 3病人烧伤创面得到有效处理， 4病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的 自 我形象 5病人营养状况得到改善 6病人未发生并发症或能 被及时发现和 处理 护理措施 1.维持有效呼吸 1）保持呼吸道通畅：及时清除口鼻 和呼吸道的分泌物；促进分泌物排出；加强观察 做好气管切开的准备 2）吸氧 3）加强气管切开术后的 护理 2补充液体、维持有效循环 3、住院大面积烧伤病人的护理 主要措施：协助防治休克、创面护理和防 治感染，并做好烧伤病房的管理。 （ 1）休克期护理 保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复 有效循环血量的目的。 做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼 吸道通畅和创面护理等。 抗休克：液体疗法是主要措施 伤后第一个 24小时补液量包括： 创面丧失量：成人每 1 面积 ,1.5ml/kg （儿童 1.8ml,婴儿 2.0ml） 生理需要量：成人每日 2000ml，小儿 100ml/kg。 额外丢失量：无。 2）补什么（有液体种类）： 创面丢失量：一般晶、胶体液比例为 1:0.5。严重深度烧伤晶、胶体液比例为 1 ： 1。 生理需要量：全部用 5 GS。 3）怎样补（液体的分配）： 创面丢失量： 伤后第一个 8h渗出最快，故补入总量的 1/2 。 余下的 1/2在后两个 8h内平均分配。 生理需要量： 三个 8h平均分配。 4）补得怎样（观察指标）： 尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在 30ml/h以上，有血红蛋白尿者，应维持在 50ml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和 吸入性损伤者，应降低标准。 安静 成人脉搏在 120次 /分（小儿 140次 /分）以下， 心音有力。 肢端温暖；收缩压在 12kPa以上。 CVP在正常范围。 2）创面护理 1）协助早期清创：休克基本控制后，在良 好止痛和无菌条件下尽早清创。 顺序：头部 四肢 胸腹部 背部 会阴 。 步骤：清洗周围皮肤 碘附或 0.1%新洁而 灭消毒周围皮肤和创面 去除异物、剪除 污染严重的泡皮、糜烂表皮 包扎或暴露 治疗。 2）包扎疗法护理： 适应证：四肢、小面积、寒冷和病房条件 较差。 方法：创面放置油纱或药纱 覆盖 3cm敷料 适当加压包扎。 优点：护理方便、保护创面、引流充分、 肢体可置于功能位、对病房要求低、便于 转送等。 缺点：不易干燥、细菌易于生长、换药有 痛苦，不适用于头颈部、会阴部。 2） 包扎疗法护理： 护理措施： 抬高患肢，置于功能位，观察肢端循环（如颜 色、温度、感觉、肿胀）。 保持外层敷料清洁，掌握换药时机： 无感染的浅度创面伤后 1周； 深度创面伤后 3-4天； 感染创面每日或隔日； 如敷料污染（如大小便、脓夜渗出）或感染征 象（如高热、疼痛、脓夜外渗、恶臭等） 3） 暴露疗法护理 适应证：头颈部、会阴、创面严重感染或 大面积烧伤者。 方法：将创面直接暴露在温暖而干燥的环 境中。 优点：创面干燥不利于细菌生长、便于观 察、减少换药痛苦。 缺点：病房条件要求高，对护理要求高， 不方便转运。 护理措施：基本要求是促进创面干燥和结痂、保 持痂皮或焦痂完整。 防止受压，定时变换体位。 早期随时用无菌敷料吸附创面渗液，外涂磺胺 嘧啶银等。 痂下感染积脓，立即去痂引流。 创面有真菌斑时，涂 2%碘酊或 3%-5%克霉唑溶液 。 接触创面应无菌操作，每日更换无菌垫单 翻身床的使用： 用途：大面积烧伤。 结构：双层床片、支撑架和转盘三部分组 成。 优点：使创面充分暴露，避免长期受压加 重损伤，减轻翻身时的痛苦；在翻身床上 可进食、大小便和施行手术。 上翻身床病人的护理： 使用前向病人解释方法和目的，消除恐惧 心理。 检查各部件是否牢靠、备好所需物品。 骨突处垫棉垫，旋紧螺钮，系好安全带， 两人协作，完成翻身动作 注意观察翻身前后呼吸、脉搏的变化。 注意：休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病 情垂危和昏迷者忌用。 4）浸浴疗法护理 方法：将身体浸泡在热水中或一定浓度的 药液中，以清除创面的脓液，促进愈合。 可局部浸泡或全身浸泡。 适应证：感染的四肢创面、脱痂创面和残 存的严重感染创面。 沐浴疗法的护理措施： 选用无菌澡盆、面盆或塑料浴袋； 倒入 40oC 0.9%的盐水； 将局部或全身创面浸泡其中，每次 30分钟； 用无菌纱布清洗创面的渗出物和污物，剪除坏死 组织； 全身浸浴时应注意观察病人的反应，浸浴后立即 擦干，并用烤灯或热风机吹烤创面； 注意：一般在伤后 2周左右开始使用，次数和间隔 依病情而定；严重心肺疾患者禁用。 5）切痂植皮前后护理 方法： III度 烧伤多早期切痂植皮，在新鲜 创面行自体皮肤或自体与异体皮肤相间移 植，以尽早消灭创面，减少体液和蛋白质 的消耗，防止创面感染和败血。 6）特殊部位烧伤的护理： 头面部烧伤： 常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物； 眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时 应用油纱布遮盖防止异物落入。 鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。 耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。 口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润， 饭 后做好口腔护理。 呼吸道烧伤： 呼吸道烧伤有什么正像？ 保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开 包。必要时气管切开。 伤后 3-5天，气管壁坏死组织发生溶解或出 血易造成窒息， 应严密观察并及时吸引 。 会阴部烧伤： 将大腿外展，使创面充分暴露，防止大 小便污染； 接触创面的便器应消毒，每次便后清洁 肛周； 附近创面以 0.1新洁尔灭消毒，会阴部 每晚清洁一次。 （ 3）烧伤感染的护理： 1）观察病情： 全身表现： 突然寒颤和高热，或低体温； 呼吸浅快、甚至出现呼吸困难； 意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤； 不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是 败血症的征象。 如体温低于 36oC，而脉搏超过 140次 /分，应警惕 革兰氏阴性杆菌败血症。 创面变化： 水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、 出血点等。 黑色出血性坏死斑块，多见于绿脓杆菌败 血症。 2）烧伤感染的护理措施 在感染期，应观察全身或创面变化，一旦发生感 染征象及时汇报医师； 入院后即应做创面细菌培养和药敏试验，必要时 做血液细菌培养； 出现败血症征象、切痂植皮手术前后，均应使用 抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌，观察副作 用； 口服、鼻饲或静脉营养支持，必要时多次少量输 血。 采取措施预防褥疮，呼吸道和泌尿道感染。 （ 4）烧伤病房的管理 1）保持清