产科椎管内麻醉注

产科椎管内麻醉注重细节 妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化 n 在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局 麻药后药液易向头侧扩散。 n 2)髂骨最高点连线由非妊娠时的 L4 椎体或 L4-5 间隙，升至 L3-4 ，这样可能导致穿刺点选择有 误，如选择 L3-4 ， 实际可能是 L2-3 。 n 3)下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬 膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损 伤几率增加。 妊娠期血小板变化 n 妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态。 n 妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活 性增加。 n 健康产妇发生血小板计数降低的几率接近 8% 。 n 妊娠妇女血小板在 50 109/L的处理应和一般正 常妇女一样。 n 大多数麻醉学家认为对血小板计数在 75 109/L以上及血小板计数稳定在 50109 /L 和 75109/L之间且无临床实验异常或 凝血障碍体征时，可以进行区域阻滞。 椎管内麻醉禁忌症 n 绝对禁忌症： n 患者拒绝 n 患者不能保持穿刺时的不动而使神经结构处 于受到不可接受的损伤的危险境地 n 穿刺部位感染 椎管内麻醉禁忌症 n 颅内高压； n 没有纠正的凝血功能障碍。 n 使用低分子肝素预防深静脉血栓超过 12h 或完全抗凝治疗超过 24h、临床出血素质 。 n 相对禁忌症包括：低血容量、血小板减 少、出血和胎儿因素。 蛛网膜下腔阻滞 n 影响腰麻阻滞平面的因素 n 刺间隙 n 物容量 n 局麻药比重 n 药速度 n 穿刺针的方向 n 注射后患者体位等 术中管理穿刺时体位 n 剖宫产蛛网膜下腔麻 醉穿刺右侧卧位较好。 因产妇平卧后往往偏 左侧位，这样可以避 免 重比重药液积聚在 硬膜囊的左侧，防止 单侧 阻滞。 n 若采用重比重药物，注药时应床头抬高 15， 选择无宫缩时缓慢注药，以防阻滞平面过高。 注药速度一般 1mL/5s-10s。 肥胖孕妇的穿刺体位问题 n 对于肥胖的产妇坐位是蛛网膜下腔穿刺 的最佳体 位 ，坐位穿刺时应脚踏凳 或 双腿在手术台上放直，头屈曲，下颌紧 贴前胸双 手交叉放在腹前，有专人搀扶 避免摔倒及穿刺过程 中移动。 药物比重 n 37 下局麻药密度 1.008 g/ml为高比 重液，密度为 0.998-1.007为等比重液， 密度 0.997为低比重液。 n 以葡萄糖稀释的局麻药为高比重液；以 脑脊液和等渗盐水稀释的局麻药为等比 重液；以蒸馏水稀释的局麻药为低比重 液。 鞘内注射添加剂 n 鞘内注射添加剂可以增强阻滞效果，减 少局麻药用量，同时用药量小付作用较 少。 常用的鞘内注射阿片类药物 n 吗啡 0.1mg（不含防腐剂）可提供 16- 24h的术后镇痛，出现呼吸抑制的危险性 较小。 n 芬太尼 10-25g可改善术中感觉阻滞，但 不提供长期的术后镇痛。 n 舒芬太尼 5-10g可改善术中感觉阻滞， 但不提供长期的术后镇痛。 循环管理 n 产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压、 且低血压的程度更严重。 n 防治产妇低血压的常用措施有：适当的 体位；给予适当液体补充容量；预防性 或及 时使用血管加压药；下肢扎静脉绷 带压迫 以增加回心血量等等。 循环管理 n 多数产妇对 80mmHg90mmHg的收缩压能耐 受， 然而胎儿对母体动脉血压降低非常敏感。 对于母 体血压急剧降低，子宫没有血流调节机 制。随着 椎管内阻滞引起的血压下降，子宫血 流呈直线形 下降。子宫血流减少对胎儿的影响 取决于血流减 少的程度和持续时间及原来子宫 胎盘循环状态。 循环管理 n 由于缺血导致胎儿窘迫的精确的低血压程度和 时间因人而异。 n 麻醉导致收缩压低于 70mmHg会引起持续性胎 儿心动过缓； n 当母体收缩压为 70mmHg80mmHg持续 4分钟 或更长时间，部分胎儿出现心动过缓； n 母体收缩压低于 100mmHg持续 5分钟会出现异 常的胎儿心率（ FHR)图形； n 10分钟到 15分钟，将导致胎儿酸中毒。 循环管理 n 上述所有的研究中母体血压纠正， FHR恢 复正常。有报道当母体收缩压降低到 90- 100mmHg持续超过 15min，新生儿低 Apgar 评分几率增加。有的产妇血压降 的很低但纠正很快，新生儿状况很好。 低血压的预防 n 仰卧位低血压综合征 n 传统的方法是采用左侧倾斜 30体位或垫高 n 妇左髋部使之倾斜 20-30，以减少巨大子 n 对腹后大血管的压迫。 n 最近有比较垫高骨盆与垫高腰部对血压的影 n 响，结果为后者更能有效减少低血压的发生， n 原理尚不清。 仰卧位低血压综合征 n 有观察认为根据孕妇的腹型选择体位预 防低血压更有效。即腹型偏左者左侧卧 ， 腹型偏右者右侧卧。 仰卧位低血压综合征 n 相对以偏右为主腹型的孕妇而言，胎体对孕妇 的压迫主要在下腔静脉上方，向左侧倾斜手术 床 15可能会更加重了胎体对下腔静脉和腹主 动脉的双重压迫，故而加重了仰卧 位综合征症 状。 n 相反，此时采用向右侧倾斜手术床则很可能 使胎体更向右侧倾斜，从而避开对下腔静脉和 腹主动脉的双重压迫，而 起到预防仰卧位低血 压综合征发生的作用。 循环管理 常用的扩容剂 :包括晶体和胶体两大类 扩容方法 :超前负荷治疗 (Preload):即麻 醉前 15-20min快速给予适量晶体 15-20ml/kg， 但有较多文献报道这是相对无效的，可能的原 因有晶体半衰期较短，扩充容量作用短： 快速 再分布； 循环管理 n 同期液体负荷（ Coload）即在麻醉阻滞 开始时快速给予一定量的液体，研究结 果认为 使用晶体扩容时， Coload预防治 疗低血压较 Preload有效。 循环管理 n 胶体 :胶体液半衰期较长能有效的维持血 容量，心脏前负荷及心输出量应作为首 选， 用量 15mL/kg，有研究表明胶体输 入预防低血压较晶体有效， Coload给予 和 Preload给药没有显著差别。 循环管理 n 容量治疗注意事项 :晶体增加到 1500mL （ 30mL/kg）可能进一步降低产后血浆 胶体渗透压引起肺水肿。胶体液半衰期 较长能有效的维持血容量，心脏前负荷 及心输出 量可以作为首选，用量 15mL/kg，注意分娩后血容量增加可导 致肺水肿。 血管加压药： n 因产科的特殊性，产科血管加压药的使 用一般主要是麻黄碱及苯肾上腺素两种 。 血管加压药 n 麻黄碱：主要是通过激动心脏的 1 受体 增加心输出量的结果 ,其次是间接的 通过 刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺 素来 实现升压作用。 血管加压药 n 有新近资料认为，麻黄碱使胎儿代谢增加，有 导致胎儿酸中毒的倾向且表现出一定的剂量依 赖性。但目前尚没有足够证据表明麻黄碱引起 胎儿 PH和碱剩余的降低能造成不良的临床后果 ，不过当术 前某些产科因素使胎儿处于不良预 后时，应注意 麻黄碱增加氧耗可能会加重原有 产科因素引起的 胎儿缺氧。 血管加压药 n 苯肾上腺素（去氧肾上腺素、新福林、 苯福林）是人工合成的拟肾上腺素，能 直接作用与器官的 受体收缩血管，增 加外周阻力，使得内脏血管及肢体血流 减少（但冠状动脉血流增加）以致血压 升高；随着血压增高，迷走兴奋反射性 心律减慢。 血管加压药 n 长期以来 ,由于顾虑子宫胎盘血管收缩 ,苯肾上 腺素在产科的应用受到限制。近来的 临床研究 没有证据表明应用这一类药物会 对胎儿或新生 儿带来不良影响。动物实验 研究表明 ,在生理 情况下 ,子宫胎盘循环对 胎儿的氧供大约是胎 儿氧摄取需要量的 2倍。因此即使子宫胎盘血 流有轻度的下降 ,也不 会影响胎儿的氧供给。 血管加压药 n 所以，苯肾上腺素和其他的 受体激动剂可能 引起子宫胎盘血管收缩进而导致对胎 儿的不利 影响也许并不像以前认为的那样 重要。苯肾上 腺素的优点强效、速效的升 压药 ,作用时间短 , 由于直接的血管收缩使 临床上处理脊髓麻醉后 低血压更加容易滴 定 , 处理脊髓麻醉后的血管 扩张比麻黄碱 更有针对性。使用剂量 40g/次 100g/次静脉滴注。制剂规格 10mg/mL。 血管加压药 n 目前麻黄碱仍是产科麻醉处理低血压时 的首选，剂量 5mg10mg静脉滴注。因 考虑其对胎儿的影响。单次使用效果欠 佳时最好 联合使用去氧肾上腺素。 n 制剂规格 30mg/mL 刺穿时注意问题 n 在腰麻针穿刺和注入麻醉药物过程中均 可能发生感觉异常，因为穿刺针可能接 触 到马尾神经。患者可能会有短暂疼痛 或传 向下肢的 “电击感 ”。若感觉异常持 续存在， 应拔出穿刺针，在另一椎间隙 重新穿刺。 n 有报道在腰麻中发生未预料的心跳骤停 。这通常发生在麻醉平面太高，心交感 神经 （ T1 -T4 ）被阻滞的患者。这种患 者复苏中早期给予肾上腺素可提高生存 率；解除下腔静脉的压迫在复苏中具有 重要意义。 n 美国心脏协会已声明 “现在有些作者建议 要迅速做出围生期剖宫产的决定，使分 娩在心跳停止 4-5min内结束 ”。紧急剖宫 产为母儿预后提供了一个最好的机会。 做这个决 定必须要考虑的是：心跳停止 的鉴别诊断；胎龄；设备及供应的可能 。 硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用 n 在硬膜外麻醉中，神经阻滞可根据临床情况延 长甚至重新开始。这在手术时间长短不明朗时 特别 重要。 n 对患有心肺疾患的产妇必须避免血压突然下降 ， 对此逐渐起效的硬膜外麻醉具有优势。 n 起效慢，需要较大剂量局麻药是其最大弱点。 常用局麻药 n 与蛛网膜下腔阻滞不同硬膜外阻滞需要足够的 麻醉药物，这可致明显的胎盘转运， 可能引起 胎儿的不良反应。局麻药依其化 学结构分为两 类酯类、酰胺类。常用局麻 药均易通过胎盘。 酰胺类（利多卡因、布 比卡因、罗派卡因等） 大部分在肝脏酶失活，通过 N-脱羟基和水解作 用使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用不良 反应较酯 类多。 常用局麻药 n 酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）。其 酯键大多经血浆胆碱酯酶以不同的速度 水解， 也在胎盘内水解，其中氯普鲁卡因 的水解速度 最快，移行至胎儿较少较安 全，毒性较低，作 用时间短。但由于酰胺 类作用可靠 ,渗透性强 ，作用时间较长，不 良反应不多，故仍被产科 普遍应用。 常用局麻药 n 2-氯普鲁卡因：该药在用于剖腹产术的 局麻药物中，起效最迅速（约 5min）， 持续时间最短，大约 45min。是唯一用于 硬膜外腔的脂类局麻药。因其迅速被母 体血浆胆碱 酯酶降解，其局麻药毒性风 险较其它局麻 药物低。 常用局麻药 n 2-氯普鲁卡因的另一副作用是可拮抗硬 膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。这 与 2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿 片受体结合 有关。 常用局麻药 n 尽管 2-氯普鲁卡因起效快、毒性低，但需重复 加药并干扰其它佐药的镇痛效果限制了它产科 的镇 痛的应用。但在某些情况下氯普鲁卡因却 相当有 效。紧急剖宫产、补救硬膜外麻醉不足 ，当确信 导管置于硬膜外腔，并以给予最大安 全剂量的酰 胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平 时，补充 10mL-20mL的氯普鲁卡因通常能达 到满意的手术麻醉水平。考虑氯普鲁卡因可能 存在神经毒性， 禁止鞘内使用。 常用局麻药 n 1.5-2利多卡因：常用于硬膜外麻醉 n 含肾上腺素和未含肾上腺素的利多卡因最大剂 量分别是 7mg/Kg和 5mg/Kg；利多卡因中添加 肾上腺素后，其麻醉持续时间大约 是 75- 100min，增强麻醉效果。 n 未添加肾上腺素的利多卡因更易发生阻滞不全 ，若因阻滞不全而追加麻醉药物时易 发生局麻 药中毒。 常用局麻药 n 添加碳酸氢盐可以加快起效时间， PH的 提高使更多局麻药处于非离子化脂溶性 的自 由碱状态，这使得局麻药，特别是 利多卡 因容易穿过神经鞘，从而加速起 效时间， 增加神经阻滞程度。配制 8.4% 碳酸氢钠 1mL+2利多卡因 10mL， PH可 以升至 7.08- 7.51。 常用局麻药 n 通过碱化布比卡因加快起效，其效果不 如短效局麻药明显，而且适宜碱化与碱 基完 全沉淀之间的差数很小。碱化液用 量是碱 化利多卡因的 1/10，每 10 mL布 比卡因中可加入 0.1 mL碳酸氢盐。 常用局麻药效能 n 与 2%利多卡因比 0.5%左旋布比卡因及 布比卡因的感觉阻滞差一些。 n 布比卡因和左旋布比卡因效能差不多。 n 罗哌卡因效能是布比卡因的 2/3。 局麻药中毒的预防和处理 n 对局麻药中毒的预防包括，检查导管位置 ; 回 抽导管，使用末端为多孔的硬膜外导管，回抽 是否静脉内放置更为可靠 ;加肾上腺素的（ 1： 200， 000）局麻药试验剂量， 如果注入静脉 能迅速产生一过性心率增 快，注射后 60s出现 ，维持时间大约 60s，提示导管置入静脉。在 子宫收缩刚结束时注 入最好，这样可以和分娩 疼痛引起的心率 增快区别。 n 处理：镇静、抗惊厥、保证呼吸道通畅 、维持循环稳定是毒麻药中毒的基本处 理原 则。胎儿方面的考虑：惊厥发生后 要尽快 估计胎儿状况决定下一步如何处 理。迅速 的母亲复苏能改善子宫血流和 胎儿的供氧 情况，使胎儿体内的局麻药 通过胎盘排向 母体，从而避免紧急剖宫 产。 n 由于使用高浓度的布比卡因报道出现难 治性心跳骤停，且多发生于产妇，美国 食品药物监管局禁止 0.75的布比卡因 用于产科麻醉。因为 0.75的布比卡因 所产生的全身中毒症状较其低浓度更难 复苏。最近有对可能是布比卡因中毒使 用 2%的脂肪乳成功复苏的病例报道。 麻醉失败处理注意事项 n 在给予了很大剂量的麻药后选择腰麻可 能会发生全脊麻或麻醉平面过高。可能 机制 是：硬膜外腔溶液压迫珠网膜下腔 从而导 致鞘内药物更易向头部扩散；局 麻药渗过 腰麻针所致的硬脊膜裂。有报 道在大量硬 膜外腔用药后（ 20 ml 局 麻药）实施腰麻导致很高的麻醉平面。 CSE联合阻滞 n CSE联合阻滞的方法较多有： n 多点穿刺：在较低位置行蛛网膜下腔阻 滞后，另选间隙行硬膜外穿刺置管或硬 膜外 穿刺置管后，选较低位置行蛛网膜 下腔阻 滞。 笔尖式穿刺针与普通针的比较 笔尖式与普通针对硬脊膜损伤 的比较 双孔针技术（ Double-barrelled needles） n 使用特制的穿刺针在 同一间隙同时行硬膜 外穿刺和 蛛网膜下腔 穿刺，这是 Edors Olshawang设计的沿硬 膜外穿刺