日常生活自理能力量表_第1页
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日常生活能力评定量表姓名： 性别： 年龄： 床号： 诊断： 住院号： 项目评定内容标准得分进食可独立饮食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成5在洗澡过程中需他人帮助0修饰可自己独立完成5需他人帮助0穿衣可独立完成10需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣子，拉拉链，系鞋带等）5需极大帮助或完全依赖他人0控 制大 便可控制大便10偶尔失控5完全失控0控 制小 便可控制小便10偶尔失控5完全失控0入厕可独立完成10需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）5需极大帮助或完全依赖他人0床 椅转 移可独立完成15需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）5完全依赖他人0平 底行 走可独立在平地上行走45m15需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）10需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5完全依赖他人0上 下楼 梯可独立上下楼梯10部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）5需极大帮助或完全依赖他人0评定者： 评定日期： 总分：重度依赖 0-40分 完全不能自理，全部需要他人照护 （一级护理）中度依赖 41-59分 部分不能自理，大部分需他人照护 （二级护理）轻度依赖 60-99分 极少部分不能自理，部分需他人照护 （三级

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