急性腹膜炎acute

急性腹膜炎 acute peritonitis 腹膜腹膜 壁腹膜壁腹膜 脏腹膜脏腹膜 一、腹膜的解剖生理一、腹膜的解剖生理 一、腹膜的解剖生理特点一、腹膜的解剖生理特点 腹膜的作用：腹膜的作用： 1）润滑作用）润滑作用 2）吸收和渗出作用）吸收和渗出作用 3）防御作用）防御作用 4）修复作用）修复作用 二、病因与分类二、病因与分类 分类分类 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 腹腹 膜膜 充血充血 水肿水肿 大量液大量液 体渗出体渗出 脱水和电解质紊乱脱水和电解质紊乱 血浆蛋白降低血浆蛋白降低 贫血贫血 三、病三、病 理理 细菌细菌 化学物质化学物质 抵抗力强抵抗力强 年老体弱年老体弱 四、临床表现四、临床表现 （一）症状（一）症状 1、腹痛：、腹痛： 最主要症状最主要症状 2、恶心，呕吐：、恶心，呕吐： 最早出现的常见症最早出现的常见症 状状 3、体温，脉搏变化、体温，脉搏变化 4、感染中毒、感染中毒 四、临床表现（续）四、临床表现（续） （二）体征（二）体征 望诊望诊 ：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀：腹式呼吸减弱或消失，伴腹胀 触诊触诊 ：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张：腹膜刺激征（压痛，反跳痛，肌紧张 ） 叩诊叩诊 ：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移：多呈鼓音；肝浊音界缩小或消失；移 动性浊音动性浊音 听诊听诊 ：肠鸣音减弱或消失：肠鸣音减弱或消失 直肠指诊直肠指诊 ：直肠前窝饱满并有触痛：直肠前窝饱满并有触痛 腹部体征：腹部体征： l 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 l 腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张 l 胃肠、胆囊穿孔：腹肌胃肠、胆囊穿孔：腹肌 “ 木板样木板样 ” 强直强直 l 幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显 ，易被忽视，易被忽视 l 胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音 界缩小或消失界缩小或消失 l 听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失 l 直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已 有感染或脓肿有感染或脓肿 五、辅助检查五、辅助检查 l 血常规：白细胞和中性粒细胞增高血常规：白细胞和中性粒细胞增高 l 腹部腹部 X线线 ：小肠普遍胀气并多个小液平；：小肠普遍胀气并多个小液平； 膈下游离气体膈下游离气体 l 腹腔穿刺：抽到脓液可确诊腹腔穿刺：抽到脓液可确诊 l B超：腹腔内不等量液体超：腹腔内不等量液体 l CT： 诊断腹腔实质性脏器病变诊断腹腔实质性脏器病变 六、诊断要点六、诊断要点 1.病史中有引起腹膜炎的病因病史中有引起腹膜炎的病因 2.持续性腹痛，伴反射恶心，呕吐，有感持续性腹痛，伴反射恶心，呕吐，有感 染的全身表现染的全身表现 3.典型的腹膜刺激征及其他腹部阳性体征典型的腹膜刺激征及其他腹部阳性体征 4.结合上述辅助检查的阳性结果即可诊断结合上述辅助检查的阳性结果即可诊断 七、处理原则七、处理原则 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 治疗适应症：治疗适应症： 病情较轻或者病程较长已超过病情较轻或者病程较长已超过 24小时小时 、腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋、腹部体征已减轻或者炎症已有局限化趋 势以及原发性腹膜炎者。势以及原发性腹膜炎者。 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 1. 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 2. 纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 3. 对症处理：镇痛、镇静、吸氧等对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 4. 诊断不明，暂不止痛诊断不明，暂不止痛 5. 密切观察病情变化、营养支持密切观察病情变化、营养支持 l 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁胃肠穿孔病人必须禁 食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃 肠道内容物和气体，减少消化道内容物肠道内容物和气体，减少消化道内容物 继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸 收。收。 禁禁 食食 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 1. 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 2. 纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用纠正水电解质紊乱、抗生素的有效应用 3. 对症处理：镇痛、镇静、吸氧等对症处理：镇痛、镇静、吸氧等 4. 诊断不明，暂不止痛诊断不明，暂不止痛 5. 密切观察病情变化、营养支持密切观察病情变化、营养支持 1、手术适应症、手术适应症 经非手术治疗经非手术治疗 6-8小时后腹膜炎症状和体征小时后腹膜炎症状和体征 无缓解或者反而加重者；无缓解或者反而加重者； 腹腔内原发病严重者；腹腔内原发病严重者； 腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或者中 毒症状，或合并休克者；毒症状，或合并休克者； 腹膜炎病因不明且无局限趋势者腹膜炎病因不明且无局限趋势者 （二）手术治疗（二）手术治疗 2、手术原则：行剖腹探查术、手术原则：行剖腹探查术 去除病因去除病因 清理腹腔清理腹腔 引流渗液引流渗液 八、护理八、护理 1 护理评估：护理评估： l 健康史：健康史： 既往病史、外伤史、感染等既往病史、外伤史、感染等 l 身体状况：身体状况： 腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音 l 心理和社会支持状况：心理和社会支持状况： 入院后心理反应入院后心理反应 l 术后康复状况：术后康复状况： 麻醉、引流管等麻醉、引流管等 2 护理诊断护理诊断 /问题问题 1）舒适的改变：疼痛）舒适的改变：疼痛 与腹膜炎症刺激有关与腹膜炎症刺激有关 2）体温过高）体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关 3）体液不足）体液不足 与腹腔渗出，高热，体液丢失有与腹腔渗出，高热，体液丢失有 关关 4）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染）潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染 八、护理（续）八、护理（续） 八、护理（续）八、护理（续） 3 护理措施护理措施 （一）术前护理（一）术前护理 1）心理支持）心理支持 2）监测生命体征）监测生命体征 3）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等 4）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等 l 体位：体位： 一般半卧位，促使腹内渗出液流向一般半卧位，促使腹内渗出液流向 盆腔，有利于局限和引流盆腔，有利于局限和引流 l 休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高 20 半卧位半卧位 盆腔引流盆腔引流 八、护理（续）八、护理（续） 3 护理措施护理措施 （一）术前护理（一）术前护理 1）心理支持）心理支持 2）监测生命体征）监测生命体征 3）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等）半卧位，禁食，胃肠减压、合理止痛、吸氧等 4）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等）及时补充血容量，抗生素，补充营养、降温等 3 护理措施（续）护理措施（续） （二）术后护理（二）术后护理 1）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压）清醒后半卧位、禁食和胃肠减压 2）补充营养、维持水电解质平衡）补充营养、维持水电解质平衡 3）保持引流管通畅、保护切口）保持引流管通畅、保护切口 4）应用抗生素、适当活动）应用抗生素、适当活动 5）病情观察，预防腹腔残余脓肿）病情观察，预防腹腔残余脓肿 腹腔脓肿腹腔脓肿 l继发于急性腹膜炎、腹部手术 l分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿 膈下脓肿膈下脓肿 脓液积聚在膈脓液积聚在膈 肌下，横结肠及肌下，横结肠及 其系膜以上其系膜以上 - 膈下脓肿膈下脓肿 膈下脓肿膈下脓肿 临床表现临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿全身症状明显、局部症状隐匿 l腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 l盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 l肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆 膈下脓肿膈下脓肿 体征体征 l上上 腹部腹部 深压痛深压痛 l患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失 l肝浊音界扩大肝浊音界扩大 右膈下脓肿右膈下脓肿 膈下脓肿膈下脓肿 辅助检查 lBlood routine： WBC计数及中性粒细胞比例增加 lX-ray： 患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈 角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位 膈下脓肿膈下脓肿 辅助检查辅助检查 lB-ultrasound & CT scan 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在可在 B超引导下行诊断性穿刺超引导下行诊断性穿刺 膈下脓肿膈下脓肿 l 1.早期控制感染，加强支援疗法，纠早期控制感染，加强支援疗法，纠 正水、电解质紊乱及酸碱平衡。正水、电解质紊乱及酸碱平衡。 l 2.脓肿形成后，原则上应手术治疗。脓肿形成后，原则上应手术治疗。 膈下脓肿膈下脓肿 治疗 l非手术治疗 半卧位 补液支持，合理选用抗生素 经皮穿刺引流 膈下脓肿膈下脓肿 治疗治疗 l手术治疗手术治疗 经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术 经前肋缘下部手术引流经前肋缘下部手术引流 经后腰部引流经后腰部引流 盆腔脓肿盆腔脓肿 l位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚 l面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 l继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染 盆腔脓肿盆腔脓肿 临床表现： 全身症状轻、局部症状明显 l盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热 l下腹部坠胀不适 l直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便 l膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难 盆腔脓肿盆腔脓肿 体征 l腹部无特殊阳性体征 l直肠指检： 肛门括约肌松弛，直肠粘膜水 肿、膨