医学ppt课件糖尿病_1

期刊討論 糖 尿 病 西醫部分 定義 n WHO定義： “Diabetes is a chronic condition that occurs when the pancreas does not produce enough insulin or when the body cannot effectively use the insulin it produces.” 糖尿病是因 胰島素分泌不足 ，或 身體無法有效 利用胰島素 而導致的慢性疾病。 流行病學 n 根據世界衛生組織在 2005年公佈，目前全球至少有 1.7 億名糖尿病患者，估計在 2030年時，數目將到達 3.6億 以上。 n 糖尿病在民國 91年，上升至台灣國人十大死因之 第四 位 。 n 台灣在民國 94年的糖尿病總死亡人數為 1萬多人，相當 於每小時平均 1.2人死於糖尿病。 n 遺傳率： 糖尿病 絕非 100 遺傳 。父母中有一人為糖尿病患，則 子女患糖尿病的機會為 25 50 ；如果夫妻倆人皆 為 糖尿病患，則子女有 50 75 的機會得糖尿病。 病理機轉 n 胰島素由 Langerhans islet 的 -cell 分泌 ，是人 體內最主要的 降糖激素 。 n 胰島素主要功用： (1)使葡萄糖進入胞膜內合成 肝醣 ，或供細胞利用 。 (2)使葡萄糖合成 三酸甘油脂 以儲存。 (3)促進 蛋白質 合成，抑制蛋白質轉化成葡萄糖。 分類 n 第 1型 胰島素依賴型糖尿病（ IDDM） 又稱幼年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的 510%。 是由 於先天 上的體質及後天受到病毒或化學藥物等的作用後，經由自體免疫機 轉破壞 細胞。 n 第 2型 非胰島素依賴型糖尿病（ NIDDM） 又稱為成年發病型糖尿病，約佔所有糖尿病人的 9095%。由於先天 體質，加上後天環境的因素如肥胖、缺少運動、壓力等，導致胰島 素的分泌紊亂及功能異常。 n 第 3型 其他有明確原因的糖尿病 如 MODY ( Maturity-onset diabetes of the young，青幼年熟發型糖 尿病 )、妊娠糖尿病。 MODY是一顯性遺傳疾病，沒有 cell的喪失， 但有胰島素分泌缺陷， 通常發病較年輕，不過臨床表現為成人型糖 尿病。 第 1型與第 2型的差異 病因 發作時間 anti- cell 胰島素 酮 酸中毒 第 1型 自體免疫遺傳或環境 青春期 有 減少 常見 第 2型 遺傳或肥胖 30歲 後 無 正常 或增加 罕見 分類 診斷標準 n 符合下列之一者，可以診斷為 糖尿病 (1)典型糖尿病症狀（三多一少）且隨機測得血糖 200mg/dl (2) FPG (空腹八小時後血糖 ) 126mg/dl (3) OGTT(葡萄糖耐糖試驗 )兩小時的血糖 200mg/dl n 符合下列之一者，可以診斷為 Prediabetes (前期糖尿病 ) (1)空腹高血糖： FPG = 100125mg/dl (2)葡萄糖耐受性不良 ： OGTT =140199mg/dl n 除了血糖非常高之外，以上檢查都應該在另一天重複一次來 確定診斷。 臨床表現 n 糖尿病是一群病的組合，會出現許多症狀，主要特 徵為 高血糖症 ；長期的代謝錯亂會引起許多 嚴重的 併發症 ，損傷腎臟、眼睛、神經或血管。 n 第 1型糖尿病會有 三多一少 的典型症狀： 多尿、多喝、多吃、與體重減輕，另也常伴有疲倦 乏力。 n 三多一少的 症狀在第 2型糖尿病較不明顯，常常於發 病後數年因有糖尿病併發症的症狀才被診斷出來。 併發症 n 急性併發症 (1)高酮酸血症 (DKA) 好發於第 1型糖尿病 。當胰島素缺乏時，組織細胞無法利用葡萄 糖，則身體所需能量必須從脂肪和蛋白質取得。 酮體是脂肪在肝 臟部分氧化的產物 ，當血液中酮體濃度上升，會妨害酸鹼平衡， 造成代謝性酸中毒。 (2)非酮體高滲透壓症候群 (NKHS) 好發於年紀大的第 2型糖尿病 ，指血液中葡萄糖濃度嚴重地升高 ，導致滲透壓升高，同時沒有明顯的酮體；常伴隨著脫水、體液 不足和意識障礙等現象。 併發症 n 慢性併發症 (1)大血管病變 a.心血管疾病 糖尿病人最主要的死因 b.糖尿病足 因神經病變、血管硬化與免疫功能下降 而造成 (2)微血管病變 a.視網膜病變 造成 2074歲人口失明的最主要原因 b.神經病變 c.腎病變 治療 n 飲食控制 n 運動 n 減輕體重 n 藥物治療 (1)- glucosidase 抑制劑 (2)促進胰島素分泌的藥 物 (3)雙胍類 (biguanide) (4)Thiozolidinedione (5)胰島素 中醫部分 病名與定義 n 糖尿病在中醫屬於 消渴 的範疇， 但消渴並不完 全是糖尿病 ，也包括了西醫的尿崩症、甲狀腺機能 亢進。 n 消渴又稱消癉、渴、肺消等，是以 多 飲、多食、尿多、形體消瘦或尿有甜味 為特徵的疾 病。 n 根據病機、症狀和病情發展階段不同，有 上消、中 消、下消 之別。 歷史沿革與文獻記載 n 首見於 內經 ，對消渴的病因、症狀、病機、分 類、禁忌以及預後有詳細論述。 ”帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之濫也 ，名曰脾癉 此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令 人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉為消渴。 ” “ 五臟皆柔弱者，善病消 癉。 ” n 東漢張仲景根據消渴不同症狀，立三消辨證之法， 辨明肺胃津傷、胃熱、腎虛的病因。 n 備急千金要方 主張清熱瀉火、生津止渴的方法 。 ”內有熱則渴，除熱則止渴。兼虛者，須除熱補虛則差矣。 ” n 太平聖惠方 明確提出三消一詞。 “夫三消者，一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少， 小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰 酸消瘦者，消腎也。 ” “三消者燥熱一也。 ” n 從孫思邈的清熱瀉火，到劉完素的 ”三消 ”學說，再到 朱丹溪的清熱養陰，唐宋金元時期奠定了中醫清熱養 陰治療消渴之大法。 三消論 ： ”消渴本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚。 ” n 清葉天士明確提出陰虛燥熱的觀點。 臨證指南醫案 消渴 鄒按 ”三消一證，雖有上中下之分，其實不越 陰虧陽亢、津涸熱淫而已 ”。 歷史沿革與文獻記載 病因病機 病因病機 n 病變臟腑主要在 肺、胃、腎 ，因又有所偏重而分上 、中、下三消：即 肺燥、胃熱、腎虛 之別。 n 三者間又互相聯繫： (1)肺燥傷津，津液失於敷布，則脾胃不得濡養， 腎精不得資助。 (2)脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎 陰。 (3)腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，致肺燥 胃熱。 辨證要點 n 辨年齡 年齡越小者，發病急，病程重，發展快，症狀多典型，預後較差。 n 辨標本 初起多以燥熱為主，病程較長者陰虛與燥熱多互見，病久則以陰虛 為主，進而由陰損陽，導致陰陽俱虛之證。 n 辨病位 上消、中消、下消的主次。 n 辨證與辨病結合 無證可辨時，須從陰虛燥熱的方向辨病論治。 n 辨本證與併發症 治療原則 n 常宜滋補，慎用攻伐、寒涼 消渴屬慢性病，久則多虛。 n 新久異治：初重心肺，久治腎脾 初起體實多火，症狀表現以燥熱為主，當養胃清火， 火降熱泄則陰生，燥熱自除；久則多氣陰不足，與 燥熱並見，即當注意滋腎養脾，蓋五液皆本於腎， 而五臟之精華悉運於脾也。 n 治分三消，立足於腎 n 防治兼證 鑑別診斷 n 口渴症 口渴飲水的症狀 n 癭病 特徵為多食善飢，形體日見消瘦，心悸，眼突，頸部腫 大，情緒激動 n 脾約 小便數，大便乾硬 辨證分型 n 三消 p 上消 燥熱傷肺 p 中消 (1)胃火消中 (2)脾胃氣虛 p 下消 (1)腎虛火亢 (2)陰虛及陽 n 兼症 p 癰疽 p 腫脹 p 聾、盲 一、上消 燥熱傷肺 n 【 主症 】 口渴喜飲，咽乾舌燥 ，食量如常， 尿頻量多 ，色 黃味甘，舌紅而燥，苔薄黃，脈滑數 n 【 治則 】 清熱潤燥，生津止渴 n 【 方藥 】 消渴方加減 (天花粉 +黃連 +生地藕汁生乳 ) 口乾燥甚者，加麥冬、葛根。 大便乾燥者，加玄參、決明子。 二、中消 胃火消中 n 【 主症 】 消穀善飢 ，口渴多飲， 形體消瘦 ，大便乾結，小 便頻數，舌紅苔黃燥、脈滑實有力 n 【 治則 】 清胃，潤燥 n 【 方藥 】 白虎湯、豬腎薺苨湯 豬腎薺苨湯：石膏知母黃芩 +葛根蔞根薺苨 +人參 +大豆 +磁 石 豬腎；薺苨出自 別錄 ，有甘寒解毒、清熱 化 痰之功。 三、中消 脾胃氣虛 n 【 主症 】 面色萎黃，消飢， 飢不能食或雖能食，稍飢則餒 。偶有口渴，但不多飲， 溲清體乏無力 ，或兼 腫 ， 便溏 ，舌質 淡 ，苔 白而潤 ，脈 弱 。 n 【 治則 】 益氣攝精 n 【 方藥 】 白朮散加減 (四君子湯 +葛根 +木香藿香 ) 不能食者，加雞內金、砂仁。 體乏無力甚者，加生黃耆。 便溏者，加蒼朮、薏苡仁。 四、下消 腎虛火亢 n 【 主症 】 尿量頻多，口乾， 腰膝痠軟，尿濁如脂膏 ，甜。 或兼 煩躁 ， 遺精 ， 失眠 、舌紅少苔、脈細數 n 【 治則 】 滋陰固腎 n 【 方藥 】 左歸飲、六味地黃丸加減 火旺甚者，加知母、黃柏。 氣虛者，加人參、黃耆。 小便混濁者，加益智仁、桑螵蛸、五味子。 五、下消 陰虛及陽 n 【 主症 】 小便多，甚至 飲一溲二 ，尿清如水，或見渾濁如 膏、口渴少飲、 面色黧黑 、憔悴、 耳輪焦乾 、浮 腫或少尿。或兼五更泄瀉、腰膝痠軟、 形寒肢冷 、 陽萎早泄 、苔白淡嫩、脈沉細 n 【 治則 】 引火歸元，蒸騰水氣 n 【 方藥 】 八味地黃丸 六、兼症 n癰疽 p 消渴致 經絡不利，血氣壅澀停滯 ，發為癰疽。 p 初起毒熱蘊營，宜清熱涼血，方用五味消毒飲 。 p 病久氣營兩虛，宜解毒、益氣、托膿，方用黃 耆六一湯合犀黃丸 (牛黃 +麝香 +乳香 +沒藥 )。 六、兼症 n腫脹 p 消渴而腫脹，為病情轉重之兆。 p 因 飲水過度，內潰脾土，土不制水，水氣泛漬 而致。 p 治療應當實脾制水以理虛，方用參芩白朮散。 六、兼症 n聾、盲 p 消渴久病， 肝腎精耗，不能上承其竅 。 p 治療宜滋養肝腎以盈潤上竅，方用杞菊地黃丸 。 其他療法 n 中藥離子透入療法 根據患者的臨床特徵，辨證選取一定的腧穴及有降 糖作用的中草藥，運用超聲波等技術將藥液透入穴 位，起到治療的作用。 n 導引 以肢體運動、呼吸運動和自我按摩相結合為特點的 一種保健袪病的方法。 n 推拿療法 n 針灸療法 (少用 ) 預防與護理 n 節制飲食和情慾 n 注意生活安排 n 適當體力活動 n 治療少用針刺法 n 預防褥瘡 n 鞏固治療 期刊整理 n 中西醫結合治療糖尿病腎病的臨 床研究 上海中醫藥雜誌 2005年 2月 第 39卷 第 2期，劉其剛 n 中西醫結合治療 2型糖尿病 60例 實用中醫內科雜誌 2005年 第 19卷 第 4期，周正芳 n中西醫結合治療糖尿病腎病 的臨床研究 上海中醫藥雜誌 2005年 2月 第 39卷 第 2期，劉其剛 臨床資料 n 一般資料： 兩組病例共 76例，其中男性 39例，女性 37例，年齡 3871 歲，平均 53.6歲，糖尿病病程 215年，平均 6.7年，糖尿病 腎病病程 1個月 6.9年，平均 1.8年。 n 病例選擇： 所有病例均符合 1997年 WHO糖尿病診斷標準及糖尿病腎 病分期標準，屬 2型糖尿病，臨床糖尿病腎病期 (4期 )，尿 常規檢出蛋白 (尿蛋白排率 300mg/24h)，且為持續蛋白尿 。所有病例均排除原發性高血壓，心力衰竭或其他腎臟疾 病引起的腎功能改變。 臨床資料 n 臨床表現： 無特異性臨床症狀，主要臨床表現有腰膝酸軟、神疲乏力、四 肢沉重、肢體麻木或頭暈目眩、視物模糊、納穀欠佳，可有下 肢浮腫，口乾等症狀。所有病例按就診順序隨機分成兩組，其 中治療組 40例，對照組 36例。 2組病例在年齡、性別、病程、 併發症及治療前各指標等方面比較無顯著性差異。 治療方法 n 對照組 36例 採用基礎治療方法，包括控制飲食、運動，降血糖、 血壓及血脂等。控制血糖用糖適平、拜糖平或胰島素， 控制血壓用卡托普利、洛汀新、蒙諾、硝苯地平或波依 定等。 n 治療組 40例 採用基礎治療療法，再加用中藥 益腎活血方 口服 ，每日 1劑，水煎分 2次溫服， 3個月後統計療效 。 【 基本方 】 生地黃 20g，生黃 30g，山藥 15g，山萸肉 15g，女貞子 15g ，雲茯苓 15g，澤瀉 15g，姜半夏 10g，丹參 30g，益母草 30g，川芎 10g，製大黃 8g。 【 加減 】 (1)偏重氣陰虛者加太子參、五味子 (2)陰虛重者加麥冬、枸杞 (3)瘀血重者加桃仁、紅花 (4)痰濁重者加膽星、陳皮 (5)水腫明顯者加車前子、桑白皮。 治療方法 療效觀察 n 療效標準： 顯效 ：症狀、體徵基本消失， 24h尿蛋白定量 0.05)。 (2) 治療組治療後， 24h尿蛋白量明顯減少，血肌酐、尿素 氮、總膽固醇、甘油三酯均降低 (P0.05， P0.01)，高 密度脂蛋白膽固醇升高 (P0.05)。 (3) 對照組治療後 24h尿蛋白定量下降 (P0.05)，血肌酐、 尿 素氮也有改善，但經統計學處理，差異無顯著意義。 (4) 治療組在改善臨床症狀、減少尿蛋白、改善腎功能、 調 節脂肪代謝等方面療效均明顯優於對照組。 n中西醫結合治療 2型糖尿病 60 例 山東 醫藥 2005年 第 45卷 第 32期，盧一悅 臨床資料 n 120例 2型糖尿病患者均符合 1999年 WHO糖尿病診斷新 標準。系我院門診及住院患者，將 120例患者隨機分為 中西醫結合治療組 (治療組 )與西藥治療組 (對照組 )。兩 組在年齡、性別、病情和病程等方面經均衡性檢驗具有 可比性。 男 女 年齡 平均年齡 病程 治療組 29例 31例 30 80 55 1月 30年 對照組 30例 30例 27 78 54 1周 25年 治療方法 n 兩組患者 1月為一療程，兩組的觀察期為 6個月。不 能耐受湯劑者改為中藥散劑口服。 (1)對照組 60例 常規西藥治療根據年齡、血糖水平、併發症等情況給予控制 飲食、運動、口服降糖藥及胰島素治療。同時對高脂血症， 高血壓等給予調脂、降壓等對症治療 1月為 1個療程。 (2)治療組 60例 在西藥治療的基礎上加用中藥。中藥按辨証分 4型治療。 中醫分型 n 肺胃熱盛型 【 主證 】 煩渴喜飲，多食易飢，消瘦，多尿、舌質紅、苔黃 或少苔、脈滑數 【 方藥 】 沙參麥冬湯合玉女煎加減 藥用沙參 15g，麥冬 15g，玉竹 15g，天花粉 10g，石膏 30g，生 地 15g，牛膝 10g，玄參 30g，生山藥 30g，知母 15g，丹皮 10g，桑 白皮 10g，黃芩 10g，黃連 6g。 n 肝腎陰虛型 【 主證 】 口幹欲飲、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻多、眼目 幹澀、視物模糊、舌質紅、少苔無津、脈細數 【 方藥 】 六味地黃湯合一貫煎加減 藥用生地 15g，丹皮 10g，澤瀉 10g，山茱萸 10g，生山藥 30g， 茯 苓 15g，知母 10g，玄參 30g，女貞子 10g，旱蓮草 30g，黃精 30g，黃柏 6g，枸杞子 10g，菊花 10g，沙參 15g，當歸 10g，生 甘 草 3g。 中醫分型 n 陰虛血瘀型 【 主證 】 口乾渴、煩躁易怒、雙目幹澀、視物不清、胸悶、四 肢 麻木、疼痛、頭暈神疲、心悸失眠、舌質嫩紅、苔黃 少津、舌下脈絡青紫怒張、脈沉細澀