手术后恶心呕吐的防治（ponv）

手术后恶心呕吐的防治 （ PONV） 西安交大第一医院 景 桂 霞 恶心呕吐是机体对外来毒性物 质 侵入的一种保护性机制 各种刺激 触发触发 延髓呕吐中枢 引起引起 呕吐 反射 可影响呕吐中枢的刺激 化学感受器触 发带 (CTZ) 呕 吐 中 枢 皮层 (视觉、味觉、嗅觉 .) 喉、胃肠道、纵隔 5-HT 多巴胺 多巴胺受体 5 羟色胺受体 PONV是常见的麻醉并发症 一般发生率 20 30% ，高危可达 70 80 麻醉医生观念转变 PCA PACU ICU 日间手术 PONV的并发症 脱水 电解质代谢紊乱 外力造成食管破裂，或消化道疝 在眼科手术中对操作区域的损伤 手术侧的出血 伤口破裂 呕吐物的误吸 治疗 PONV需要更多的资源 较多的药物及设备 门诊病人需要在恢复室或医院滞留较长时 间 需要护士及医生较多的时间来处理 PONV机制 化学感受器触发 带 (CTZ) 呕 吐 中 枢 皮层（视觉、味觉、嗅觉 . ） 喉、胃肠道、纵隔 5 羟色胺受体中的 5- HT 释放 5-HT 迷走神经 麻 阿片 类 镇静剂 止痛剂 刺激胃肠道 5-HT3受体 影响 PONV的因素 病人方面 年龄是发生 PONV的重要因素，年龄每增加 10岁， PONV的 发生率平均下降 13，尤其男性。女性 80岁以后 女性 男性 可能与成年女性血浆内雌激素及黄体酮 水平升高有关 男童 = 女童 儿童 成人 学龄前 高达 34 50 成人 老年（ 70岁以上） 肥胖 一般人 影响 PONV的因素 静脉麻醉药 致吐 抗吐 阿片类 丙泊酚 作用时间有限 （术后 6h）， 减少 ponv的有 效浓渡是 344ng/ml 依托咪酯 安定（ -） 硫喷妥钠 咪唑安定（） 氯胺酮 影响 PONV的因素 吸入麻醉药 笑气 肯定有关 机制（ 1）进入中 耳刺激前庭器官 （ 2）进入 肠道 引起肠道扩张，（ 3）激活 延髓的 巴胺能神经系统和增加脑脊 液中 的内源性阿片肽有关 乙醚 安氟醚 异氟醚 七氟醚 影响 PONV的因素 肌松药拮抗剂 抗胆碱酯酶药 增强胃肠的收缩性，增加 ponv的发生率。 术毕不用此药 ponv的发生率报导不一， 研究证实 新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的， 只有当用量 2.5mg后才会增加 PONV的 发生。 小剂量应用则未见 PONV的增加。 影响 PONV的因素 麻醉技术 面罩加压给氧 气管插管、拔管 吸痰 全麻 椎管内麻醉（ 21%） 阻滞平面 T5 增加 3.9 倍 局麻 8.8 % 低血压增加 1.7倍 影响 PONV的因素 麻醉药剂量及麻醉时间 麻醉药剂量越大 ,ponv发生率越高 手术麻醉时间越长，更易发生 ponv 麻醉时间 30 90min,ponv发生率 17 麻醉持续 150 200min， ponv发生率 46 影响 PONV的因素 手术原因 一般手术的影响 手术对胃肠道运动的抑制。 麻醉对内分泌的影响 : 手术麻醉可使肾 上腺 素及血管加压素增加，它们在中介围 术期 ponv中起重 要作用。 影响 PONV的因素 手术原因 ： 特殊手术 的影响 胃肠道手术 70 % 妇产科手术 腹腔镜手术 耳鼻喉科手术 眼科手术 急诊手术（饱胃） 影响 PONV的因素 术后因素 麻醉药的残留作用 疼痛 术后镇痛 移动 恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压 PONV的防治 药物防治 一种理想的预防 PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉 PONV的防治 药物防治 抗呕吐药 5羟色胺受体阻滞药 抗组胺药 抗胆碱药 多巴胺受体阻滞药 抗 呕吐药物的受体位点和亲和性 拮抗剂 恩丹西酮 异丙嗪 东莨菪碱 氟哌利多 激动剂 5羟色胺 组胺 乙酰胆碱 多巴胺 呕 吐 中 枢 皮层（视觉、味觉、嗅觉 . ） 喉、胃肠道、纵隔 迷走神经 化学感受器触发带 (CTZ) 受体 + + + 胆碱能受体 Ach 毒蕈碱受体（ M受体） 烟碱受体 （ N受体） 抗胆碱药很少用于治疗 PONV 东莨菪碱 术前用药 阿托品和新斯的明 拮抗肌松药 组胺受体 H1 过敏、炎症反应 H2 胃酸分泌 H3 抑制组胺释放 抗组胺药 异丙嗪 临床已较少用，锥体外系症状 麻醉苏醒延迟 多巴胺受体 D1、 D2 中枢催吐作用 兴奋延脑室周 D2受体，激发呕吐中 枢 化学感受器，此部位也存在 5-HT3受体 ， 与 D2协同 氟哌啶 -肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药 用于 PONV 40年，占 30%市场 USA， 国内 占 70 80% 成人 0.625mg1.25mg氟哌啶 =4mg恩丹西酮 (n=2000) 儿童 20 70 g/kg 副作用：镇静、嗜睡、焦虑，锥体外系反应，低 血压 2001.12.5 FDA issued a “black box” warning on droperidol. 由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止 死亡 死因可能与 QT间期延长有关 共 9例： 7例 2.5mg 4例死亡， 3例心跳停止后复苏 2例 1mg 死亡 1例，复苏 1例 建议在使用 氟哌啶 前检查 12导 ECG 应用后 3小时内连续监测 ECG 5-羟色胺受体（ 5-HT14亚型） 40年代末，从血清分离出一种缩血管物质 Serotonin（ 血管紧张素） 结构为 5-HT 体内 90% 5-HT存在于消化道（肠黏膜和 肠嗜铬细胞） 12%存在于中枢 5-HT3受体与呕吐 化疗、各种刺激了胃肠道黏膜上皮 嗜铬细胞释放 5-HT 5-HT激活胃肠道黏膜下 5-HT3受体 5-HT3受体将冲动经迷走神经传入呕吐中 枢 化学受体感受区也同时激活呕吐中枢 触发呕吐 5-HT3受体激活可导致神经元兴奋 释放 Ach， DA 5-HT4受体在化疗后迟发性呕吐发生中起 重要作用 欧必亭能同时高效阻断 5-HT3/4受体 5-HT3受体阻断药治疗 PONV 始于 90年代初 目前有多种： 托烷司琼（ Trpisetron） 昂丹司琼（ Ondansetron） 格拉司琼（ Granisetron） 多拉司琼（ Dolasetron） 5-HT3受体拮抗药 是目前防治 PONV的最佳的药物 。 Ondansetron(恩丹西酮 )： 选择性拮抗 5-HT3受体，具有 外周性、中枢性双重抗吐作用。常用量： 0.05-0.1mg/kg， 提示 4mg是最佳剂量， iv或口服，手术结束时用效果最好 。副作用少，无嗜睡、烦燥和锥体外系症状。 Granisetron(格拉司琼 )： 长效 5-HT3受体拮抗剂，作用更 强。常用量： 40ug/kg， iv或口服。作用时间长达 12-24小 时，是术中、术后治疗 PONV的较佳药物，仅有轻微的头 痛、等不良反应，与剂量无关。 昂丹司琼的应用 100例妇科手术 PONV发生率 对照组 术前 8mg 术毕 8mg 术前术毕各 4mg 56% 48% 16% 12% 最佳剂量 4mg iv 术毕时预防 治疗 1mg iv 足矣 多拉司琼的应用 目前最新且价格低廉的 5-HT3受体拮抗药 在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前 尚无足 够得的证据 最佳剂量 12.5mg 预防和治疗 与昂丹司琼比较： 作用无临床和统计学差异 给药时机不太重要 Anesth Analg 2000 l Ramosetron(雷莫司琼 )： 选择性 5-HT3受体拮抗剂，半衰 期约为 5h。 用法： 0.3mg, 术前或术中 iv。 主要的不良反应 是头痛、头重等。 lTropistron(托烷司琼 )： 是目前唯一与 5-HT主环结构完全 相同的新型长效 5-HT3受体拮抗剂，对 5-HT3受体的亲和 力最强，作用时间长达 24h， 治疗 PONV疗效在某些领域 优先于其他 5-HT3受体拮抗剂。推荐量：儿童 0.1mg/kg， 成人 2mg， 麻醉前缓慢 iv 。 不良反应主要有头痛、便秘等 。 接受自控镇痛病人各时间段欧必亭 的疗效 Allen D, Jorgensen C, Sims C.Br J Anaesth 1999 Oct;83(4):608-10 欧必亭 ： 术中 0.1mg/kg 最大 5mg * p80%，降低 PONV发 生率 50%。 3. 静脉内充分水化：术中输入 20ml/kg液体的 患者 PONV发生率 输入 2ml/kg的患者。 多种方法综合处理策