医学ppt课件普贝生临床应用探讨

普贝生临床应用探讨 /rayshiu 美国妇产科医师学院（ ACOG）指南 “ 当立即分娩的益处超过继续妊娠时， 引产可作为一种治疗的选择。同时，必 须要权衡引产的益处是否大于其对母婴 潜在的危险。 ” 加拿大妇产科医师协会（ SOGC） 指南 “ 当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜 在的风险时，应当考虑进行引产。在进 行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。 ” SOGC Guideline No. 107 August 2001 ACOG 技 术 公 报 . No. 10, 1999年 11月 . ACOG 指南：引产的主要指征 p妊娠期高血压 p胎膜早破 p绒毛膜羊膜炎 p胎儿危险：如严 重胎儿宫内发育 迟缓、同种免疫 p先兆子痫、子痫 p母亲医学指征：如： 糖尿病、肾病、慢性 肺病、慢性高血压 p死胎 p过期妊娠 p胎盘早剥 ACOG指南 : 引产禁忌证 p 前次古典式、倒 T型或未知子宫切口的剖腹产史 p 前次子宫手术且进入宫腔史 p 前次子宫肌层广泛切断史 p 前次子宫破裂史 p 胎盘前置 p 横位 或其它生产的禁忌症 p 活跃期生殖道疱疹者 美国的引产概况 p 2002年引产比例： 20% p 增长速度： 129% p 选择性引产的数量在增加 p ACOG批准选择性引产 ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor 加拿大引产指征分析 p 延期妊娠 (超过 41w， 287天 ) 35% p 孕妇疾病 (如糖尿病，高血压 ) 25% p 足月胎膜早破 19% p 其它 /未知 12% p 胎儿窘迫的迹象 7% p 胎死宫内 1% p 其他因素 (地理因素，既往急产史 ) 1% Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening Induction of Labour, Canada; March 2005 促宫颈成熟与引产 p关于引产的报道显示，宫颈条件是预测引产 成功的最重要指标。 p宫颈 Bishop评分小于等于 6分，在引产前应先 促宫颈成熟。 p催产素对于促宫颈成熟是无效的，因而不应 使用催产素促宫颈成熟 Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening Induction of Labour, Canada; March 2005 PGE2与促宫颈成熟 pPGE2在宫颈成熟过程中发挥重要作用 p使用 PGE2促宫颈成熟 n 24小时内阴道分娩率达 81 n 提高孕妇满意度 n 降低催产素使用率和羊水粪染发生率 n 对新生儿结局没有影响 Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 PGE2对子宫平滑肌作用 pPGE2 n 增加子宫平滑肌对催产素的反应 n 加速缝隙连接的形成使子宫收缩更加协调 n 刺激宫底平滑肌收缩 n 抑制子宫下段和宫颈平滑肌的收缩 p然而 ,前列腺素 E2促宫颈成熟的作用可以 出现在没有子宫收缩的情况下 Rayburn WF. Preinduction cervical ripening: Basis and Methods of Current Practice. Obstetrical and Gynecological Survey 2002;57:683-692 普贝生临床使用经验 使用细则 /rayshiu 使用对象选择 p具有阴道分娩条件 p有临床引产指征 p宫颈 Bishop评分 6分 p无 PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严 重肝肾功能不全等） 禁忌 p 疤痕子宫：如剖宫产 史，子宫肌瘤剔除术 后，子宫体部手术史 ，子宫颈手术史或宫 颈裂伤史； p 明显头盆不称； p 胎位异常； p 胎儿宫内窘迫； p 急性盆腔炎或阴道炎 ； p 三次以上足月产； p 多胎妊娠； p 已经临产 p 正在静脉点滴缩宫素 p 已知对前列腺素过敏 普贝生的放置时间、地点 p具体放置时间没有特殊规定 p地点在可以在病房或产房 p主要根据产科管理情况，以普贝生放置期 间内有负责监测的人员为原则。 普贝生放置前 p 产妇签署知情同意书 p B超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标 p 复查骨盆，除外头盆不称 p NST检查，结果为有反应型可放置普贝生 p 怀疑胎盘功能不良者，或 NST结果为可疑或无 反应型者，需要做 OCT。 OCT结果阴性者，试 验停止 30分钟后，可放置普贝生。 普贝生放置前 p 阴道检查 n 宫颈 Bishop评分 n 阴道状况： p分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置 ；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药 物释放 p有无急性炎症 p 碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。 p 无需将普贝生升至室温或解冻。 普贝生的放置 p无需借助检查床或窥器 p为易于置入，可使用少量的水质润滑剂。 p注意不要使药物过度接触和被覆润滑剂， 以免影响栓剂的良好膨胀和地诺前列酮释 放。 普贝生的放置 p 用手指将栓剂置于阴 道后穹窿 p 将栓剂旋转 90，使 其横置于阴道后穹窿 深处 p 放置位置对于药效影 响 至关重要 终止带的处理 p放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要 留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。 p栓剂放置完毕，可用剪刀将终止带剪短， 阴道外留有 2 3cm；或者将终止带规律 卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动 后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。 普贝生放置后 p产妇需卧床休息 2小时，直至药物充分吸 水膨胀。 2小时后可下地活动。 p放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后 及时通知医务人员。 普贝生放置期间内的监测 p 宫缩：频率、持续时间、强度，警惕过强宫缩 n 发生细小过频宫缩时，产妇通常没有疼痛感。如 果胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或 酌情应用宫缩抑制剂（如硫酸镁或安宝）。 n 过强宫缩或子宫过度刺激的处理 p过强宫缩的定义为连续两个十分钟内，都有宫缩持 续时间超过 120秒； p子宫过度刺激的定义为连续两个十分钟内，都有 6 次或以上的宫缩，或者宫缩持续时间超过 120秒， 并且有胎心减速 /异常； p发生过强宫缩或子宫过度刺激时，应及时撤出普贝 生，大多可在撤药后可以自行恢复； p发生率约 5 p若撤药 15分钟内不能自行恢复，可使用宫缩抑制 剂（如硫酸镁或安宝）。 普贝生放置期间内的监测 p胎心： n 如无宫缩出现，建议常规监测胎心 n 如出现宫缩，建议随即胎心监护 20 30分钟 ，此后加强监护。 n 若怀疑为过强宫缩或子宫过度刺激，建议持续 监护。 n 如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减 速、延长减速等，应立即撤药，并根据恢复情 况，做适当处理或短时间内分娩。 普贝生放置期间内的监测 p宫颈状况检查： n 如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或 排便感，应及时做阴道检查。 p不良反应：恶心、呕吐、发热 出现下列情况时，栓剂应取出 p 临产： n 初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。 n 经产妇定义为每 3分钟一次的疼痛性的规律宫缩，不考虑宫颈管 和宫口变化如何。 p 自然破膜或人工破膜。 p 强直性宫缩。 p 胎儿窘迫。 p 孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心 、呕吐、低血压和心率过速。 p 用药 12小时 普贝生的撤出 p 只要轻拉终止带，栓 剂即可快速方便地取 出 p 不需为清除药物作用 冲洗阴道 p 普贝生撤出后，做阴 道检查，再次评估 Bishop评分 与引产方法的配合 p使用普贝生后，如果宫颈条件成熟（ Bishop评分 6分），但没有出现规律 宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方 法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于 普贝生撤出至少 30分钟之后。 产程特点 p使用普贝生后，可以有效缩短产程启动时 间及产程。 p由于活跃期进展较快，应提前做好接生准 备。 关于延长用药时间 p中国说明书中目前还是推荐 12小时用药 。 p在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达 24小时。 p大量的临床试验及研究报道提示普贝生能 够在体内按大约每小时 0.3mg的速率持 续稳定释放地诺前列酮达 24小时 。 关于胎膜早破产妇的使用 p目前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。 p在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使 用普贝生已经不再是禁忌症。 p大量的临床试验显示普贝生在胎膜完整和 胎膜早破产妇中同样有效；而且不良反应 的发生率与胎膜完整的产妇使用时比较没 有提高。 普贝生临床疗效判定标准 p显效： 12小时 Bishop评分提高 3分 p有效： 12小时 Bishop评分提高 2分 p无效： 12小时 Bishop评分提高 2分 不良反应 p观察到的偶见反应（胃肠道反应、发热、 低血压等）通常与普贝生阴道给药有关。 p可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不 伴胎儿窘迫，此时建议立即取出本品。 p在上市后经验报告中，极少有报道与本品 使用有关的子宫破裂。 药物相互作用 p前列腺素可增强催产药物的药效，不建议 使用催产药物的患者同时使用本品。 包装与贮藏 p包装规格为 1枚 /盒。本品应密封在原铝 箔包装中，存放在 -10 至 -20 冷冻室 中。 要点 p 宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。 p 地诺前列酮（前列腺素 E2）可促进宫颈胶原的重 构，使宫颈更为柔软，提高顺应性（宫颈成熟） ，从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。 p 控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）的主要作用 是对于妊娠晚期的初产妇和经产妇促宫颈成熟。 p 普贝生促宫颈