二类指标综合能力解读

二类指标 -综合能 力 解 读 毛 威 提 纲 一、指标概念 二、达标要求 三、二类指标说明 四、二类指标检查方法 指 标概念 二类指标适用于不同等级的中医医疗 机构，作为等级医院的基本标准，涵盖不同等 级医院的 非同质化 管理要求，具有等级区分的 终末指标 达标要求（中医） n 含 “ 综合能力 ” 、 “ 中医特色优势 ” 、 “ 中医单病种 ” 、 “ 技术水平 ” 四个部分 n “ 综合能力 ” 和 “ 中医特色优势 ” 共 84项 每项含若干要 点，一要点不符合，则该项不合格。合格率 90%(四舍 五入 )为达标，具体条目要求如下 项 目 三甲 三乙 二甲 二乙 条目数 84 84 79 75 达 标 数 76 76 71 68 达标要求（中西医） n 含 “ 综合管理 ” 、 “ 质量安全 ” 、 “ 中医单病种 ” 、 “ 技术水平 ” 四个部分 n “ 综合管理 ” 和 “ 质量安全 ” 共 84项， 每项含若干要 点，一要点不符合，则该项不合格。合格率 90%(四舍 五入 )为达标，具体条目要求如下 项 目 三甲 三乙 二甲 二乙 条目数 84 84 79 75 达 标 数 76 76 71 68 二类指标 说明 床位指标 床位数 : 未注明核定床位数的，均指实际开放 床位数 第 1项 ：核定床位数：有效文件；床位使用率 ：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床） 第 2项 ：主要专科内科、 外科床位数：指卫生 部 医疗机构申请执业登记注册书 中 “ 诊疗科 目表 ” 一级、二级、三级诊疗科目 二类指 标说明 床位指标 第 3项 ：重症医学科床位数 ：指中心监护室 、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（ EICU）、心脏监护室（ CCU）及普通病区内的监 护床 第 4项 ：急诊科床位数： 1）急诊抢救床（含 EICU）、医院根据等级 配备 EICU 床位 2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数 二类指 标说明 卫技人员 第 5项 ：卫技人员配备及重要部门护理 人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报 表 2）实际开放与核定床位数不一致的 ，取高位数 二类指 标说明 主要临床科室、医技科室卫技人员专业技术职 务 第 8、 9、 11项 ： 1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人 员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内 2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未设专科的，经 卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核 3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选二级专科（三 级 7选 5，二级 7选三） 4）评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称 证书 二类指 标说明 主要临床科室卫技人员专业技术职务 第 8项 ：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 查 医师、护士执业证书和职称证书 1）指 “ 医疗机构诊疗科目申报表 ” 中的一级诊疗科 目 2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾 内、血液、风湿、变态反应、老年病 3）外科包括：普外（肝胆、甲乳、胃肠、肿瘤）血管 、脑外、胸外、泌尿、烧伤、整形 4）标 *的科室必须 50%为中医（中西医结合）技术职 称。 二类指 标说明 主要职能科室、手术类别 第 12项 1）根据医院实际情况功能相近的科室可以整合 ，体现导向性 2）查科室设置和任命文件 第 16项 手术类别按 96年分类，在 96年分类中没 有的项目按 2002年分类 二类指 标说明 药品收入、平均医药费 第 23项 药品收入占业务收入比例 ，查 2010年 7月 （含）以后的医院财务报表，中药饮片收入不计 入内 第 34、 35项 住院、门诊均次费用增长按照同级别 卫生行政部门规定执行。查 2010年 7月（含）以 后与 2010年 1-6月的医院财务报表 二类指 标说明 医疗事故与投诉处理 第 37、 38项： 重大医疗过失行为与医疗事故 报告率达 100% 重大医疗过失行为是指死亡事件或可能定为 二级以上医疗事故或导致 3人以上人身损害后果 的事件 第 38项：医疗事故与投诉处置：群体性上访 是指 5人以上的上访事件 二类指 标说明 康复管理 第 39项 1）开展运动、物理、作业等 中医特色康复治疗 康复 科 、理疗科 2）对出院病人进行 中医特色 康复指导 -所有出院病 人 3）对社区进行 中医特色 康复指导 -慢病康复教育及 指导 现场查看、抽查 10份出院病历医嘱、查相关记录 二类指 标说明 执业准入管理 第 41项： 执业准入管理，执业的医师或护士 及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与一 类指标有所区别） 随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、 检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在 24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书 二类指 标说明医疗技术准入管理 第 42项： 二、三类医疗技术查卫生行政部门批件，一 类医疗技术查医院的相关文件资料 1） 需卫生部审定的三类技术 ：包括同种器官移植技术 、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免疫细胞（ T 细胞、 NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等 13项 2） 需浙江省卫生厅审定的三类技术 ：脐带血造血干细 胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗 技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织 移植治疗技术等 6项 3） 需浙江省卫生厅审定的二类技术 ：心血管疾病介 入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术 、眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强 度聚焦超声技术等技术等 二类指 标说明 院际会诊 第 44项： 院际会诊 两层含意： 1）院际双方按照 医师外出会诊管理暂行规定 执行 2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果 二类指 标说明科研立项、科研奖励 第 49、 50项： 科研立项数、科技奖励数 1）评审前五年 2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课 题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位 计 3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关 部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市） 科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市 、区）科技局 4）省级学（协）会 A类相当于厅局级 5）按时完成率：查文件，按立项时间。（一般项目 3年，重点项目 5年） 二类指 标说明继续教育 第 53项：继续教育 中（ 2）承担继续教育项目数 1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办 的项目 2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门 备案号，可算两个。 3）继教项目按项目负责人所在单位计 ,协办不能计 算 中医药项目必须经中医药管理部门发文认可的项目 二类指 标说明 廉政建设 第 55项： 廉政建设 一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （同一案件 同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否决 二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究 刑事责任 ，本条款不达标 查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门 证明 二类指 标说明 满意度调查 第 56、 57项： 三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随 机调查 2）出院病人满意度：随机抽查 近期某 月出院 连号病人 100名，发放出院病人调查表，直接寄回 浙江省 中医药学会，评审前完成调查。 二类指标检查 方法 检查方法 1、指标逐条检查（台帐、资料、现场） 2、台帐、资料的年限 1）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯 罪等内容从评审当年往前推五年；其余未具体说 明的 “ 评审前一年 ” 指评审时往前追溯一年或评 审上一年度 2）动态指标如床位、人员、职称、学位的配 置查评审前季末报表 三类指标 -综合管理 综合管理 n 共 10个部分， 65项评审内容 n （一）行政管理（ 246-251） 6项 n （二）应急管理（ 252-256） 5项 n （三）医学科研与教育培训管理（ 257-262） 6项 n （四）传染病管理与持续改进（ 263-268） 6项 n （五）信息与网络管理（ 269-275） 7项 n （六）病案、统计、图书与档案管理（ 276-280） 5项 n （七）财务与价格管理（ 281-289） 9项 n （八）后勤保障管理（ 290-298） 9项 n （九）医学装备管理（ 299-307） 9项 n （十）中医药文化建设（ 308-310） 3项 综合管理 行政管理 246 251条，共 6项内容 n 方法：检查相关资料、现场查看 职业化培训分三个层面： 1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2）在任院级领导每五年培训不少于 60个学时 3）主要职能部门主要负责人五年内培训率 90%以 上 包括参加 EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协 ）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理 继教项目。查证明或培训资料。 中医药政策管理 30个学时 综合管理 信息与网络管理 n 269 275条，共 7项内容 n 方法：现场测试，检查相关资料、现场查看 1）必备信息系统：门诊医师工作站系统、住院医师工 作站系统、住院护士工作站系统、药库管理系统、药房 管理系统、门急诊挂号收费系统、住院