糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床ppt课件

1 糖尿病肾病（糖尿病肾病（ DN）即糖尿病肾小球硬）即糖尿病肾小球硬 化症化症 糖尿病微血管并发症之一糖尿病微血管并发症之一 常与糖尿病神经病变、视网膜病变并常与糖尿病神经病变、视网膜病变并 存。存。 近年我国糖尿病及近年我国糖尿病及 DN的发病率在显著的发病率在显著 上升上升 据中华医学会肾脏病分会的初步统计据中华医学会肾脏病分会的初步统计 ，在我国血透的病人中，在我国血透的病人中， DN已占第二已占第二 位，仅次于肾小球肾炎。位，仅次于肾小球肾炎。 2 现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导 建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。 3 主要内容主要内容 糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病肾病的一般血糖管理 糖尿病和糖尿病和 CKD患者血脂的管理患者血脂的管理 血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理 4 糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病肾病的一般血糖管理 建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括 DKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为 7%， 来预防和延缓伴有来预防和延缓伴有 CKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（ 1A） 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标 7%。（。（ 2C） 5 建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为 7%，来预防和延缓，来预防和延缓 伴有伴有 CKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（ 1A） HbA1c控制目标达到控制目标达到 7%可显著减少糖尿病微可显著减少糖尿病微 血管并发症的发生血管并发症的发生 ,血糖控制在该水平可降低蛋白血糖控制在该水平可降低蛋白 尿和视网膜病变风险尿和视网膜病变风险 .（ DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study ） 6 7 1 R（ Risk factors management ） 多重危险因素的综合干预多重危险因素的综合干预 多项研究通过对初次心肌梗死患者的研多项研究通过对初次心肌梗死患者的研 究发现，随着患者所存在的心血管危险究发现，随着患者所存在的心血管危险 因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异 常）数量的增加，其心肌梗死的危险性常）数量的增加，其心肌梗死的危险性 呈现指数级递增。呈现指数级递增。 Lancet, 2004, 364(9438)： 937-952. 7 8 综合干预：合理饮食、增强运动、降综合干预：合理饮食、增强运动、降 糖、降压、调脂、抗血小板等可以显糖、降压、调脂、抗血小板等可以显 著减少微血管事件、大血管事件的发著减少微血管事件、大血管事件的发 生并显著降低患者全因死亡率。生并显著降低患者全因死亡率。 8 9 ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes N Engl J Med 358:2545-2559, 2008 控制糖尿病心血管危险行动研究控制糖尿病心血管危险行动研究 9 10 多中心随机对照 (RCT) 10251例 2型糖尿病，平均年龄 62.2岁， 平均 HbA1c 8.1 强化治疗组： HbA1c目标值 10.2 HbA1c的范围 空腹血糖 餐后血糖 对 HbA1c 的贡献 (%)0 餐后血糖对整体血糖的升高有 70的贡献，从糖化血红蛋白的角 度餐后血糖是可靠的指标。 20 21 HbA1c一直被视为监测血糖水平的金标一直被视为监测血糖水平的金标 准，但并不能取代其他血糖检测数值而准，但并不能取代其他血糖检测数值而 作为唯一的反映血糖水平的指标。亚洲作为唯一的反映血糖水平的指标。亚洲 餐后血糖与心血管疾病危险餐后血糖与心血管疾病危险 (DECODA) 研究显示研究显示 ，餐后高血糖是心血管死亡，餐后高血糖是心血管死亡 的独立危险因素。的独立危险因素。 ： Diabetologia, 2004, 47(3):385394. 21 22 4 C（ Combination rationality） 合理的联合用药合理的联合用药 2型糖尿病高血糖管理共识型糖尿病高血糖管理共识 ： 将将 不同不同 作用机制的降糖药物联合使用，以作用机制的降糖药物联合使用，以 使使 不同不同 药物的作用达到互补效果药物的作用达到互补效果 。 同类药物合用会导致严重低血糖。同类药物合用会导致严重低血糖。 22 23 24 在在 ACCORD研究中研究中 ,强化降糖组强化降糖组 3种以上种以上 降糖药联用的比例达近降糖药联用的比例达近 60%,且胰岛素、且胰岛素、 磺脲类、噻唑烷二酮类药物均有增加体重磺脲类、噻唑烷二酮类药物均有增加体重 的作用的作用 ,受试者平均体重指数受试者平均体重指数 30kg/m2， 研究结束时研究结束时 30%患者体重增加患者体重增加 10kg以上以上 。在体重增加同时，收缩压、舒张压、血。在体重增加同时，收缩压、舒张压、血 清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均 升高，增加心血管危险。升高，增加心血管危险。 24 25 新近一项荟萃分析发现，磺脲类与双胍新近一项荟萃分析发现，磺脲类与双胍 类药物联合应用可能增加心血管不良事类药物联合应用可能增加心血管不良事 件的危险，这一结果值得关注与进一步件的危险，这一结果值得关注与进一步 论证。由于论证。由于 2型糖尿病患者常常并存心型糖尿病患者常常并存心 血管疾病，因此，在选择治疗药物时亦血管疾病，因此，在选择治疗药物时亦 应注意降糖药物与心血管活性药物之间应注意降糖药物与心血管活性药物之间 的相互影响。的相互影响。 25 26 研究发现：与单用二甲双胍相比，胰岛研究发现：与单用二甲双胍相比，胰岛 素与磺脲类联用显著增加低血糖风险（素与磺脲类联用显著增加低血糖风险（ P50% ACEI / ARB 剂量调整剂量调整 不需不需 不需不需 减量减量 停药停药 建议监测建议监测 GFR频率频率 常规常规 10 14天后复查，天后复查， 如仍在如仍在 15% 30% 值内，继续常规值内，继续常规 监测监测 每每 5 7天天 复查直至复查直至 恢复至恢复至 30%以内以内 每每 5 7天天 复查直至复查直至 恢复至恢复至 15% 以内以内 评估评估 GFR下下 降原因降原因 不需不需 不需不需 需要需要 需要需要 K/DOQI： American Journal of Kidney Diseases, February 2002 56 57 小结：糖尿病肾病治疗策略小结：糖尿病肾病治疗策略 1 在参考指南的基础上，强调降糖治疗在参考指南的基础上，强调降糖治疗 “ 个体化个体化 ” ，不要急于在高风险人群中，不要急于在高风险人群中 将血糖将血糖 “ 正常化正常化 ” 。 2 降糖药物选择应注意肾脏方面的安全降糖药物选择应注意肾脏方面的安全 性。性。 57 58 3 ARB或或 ACEI治疗糖尿病肾病需要采用治疗糖尿病肾病需要采用 高剂量，但同时须严格监测副作用（如高高剂量，但