胆道外科ppt课件

胆 道 疾 病 2/95 第一节 概述解剖生理特点 1、胆管： 分为 肝内、肝外。 肝内：毛细胆 管 小叶间 肝段 肝叶 左右肝管 Common hepatic duct Common bile duct LHD RHD Cholecyst Ampulla of Vater 2.5 4 0.3cm 0.3cm 1 3 3 5cm 0.4 0.6cm 7 9cm 0.6 0.8cm 直径 0.9cm 7 9cmX 2.5 3.5cm Hartmann Heister 2 4cm 4/95 2、胆囊 胆囊动脉 来自右肝 动脉，静脉入肝内 门 V。 胆囊三角 由胆囊管 、肝总管及肝脏脏 面下缘所形成 (Calot三角 )，其中 有胆囊淋巴结、胆 囊动脉通过。 胆囊 胆囊管 5/95 3、胆囊的生理 浓缩功能 :浓缩胆汁 510倍。 v 分泌粘液 :20ml/h， 主要是粘蛋白 排出胆汁 : v 食物的种类和量 v 胆囊收缩素 (CCK) v 迷走神经兴奋 v 交感神经抑制 6/95 4、胆管生理 输送胆汁 : v胆管有蠕动作用 4次 /min 贮存与浓缩胆汁 : v易渗透 Na+、 K+、 H2O参与胆汁的吸收， v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激 (利胆 ) v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。 7/95 5、胆汁 成分 : v水 (97%) ，胆盐，胆色素，脂质 (胆固醇、卵磷脂、 脂肪酸 )，蛋白质和电解质。 PH 6.08.8 胆汁的分泌 : v肝脏分泌 8001200ml/d v迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠 血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用 : v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 v抑制肠道内细菌和内毒素生成 v中和胃酸 8/95 胆道疾病特殊检查 :B超 B超 型超声波检查 :首选， 准确率为 92 98% 9/95 口服法胆囊造影 口服碘番酸 片，脂肪餐 后可观察胆 囊的收缩情 况。 适应症 :慢性 胆囊炎、结 石、息肉、 肿瘤 10/95 静脉法胆道造影 适应症 : v胆管疾病、口服胆囊 造影失败、胆囊已切 除者 高脂餐、缓泻剂、碘过敏 试验。 30胆影葡胺 20ml于 10分 钟内静脉均匀、缓慢注入 ，注入后 20、 40、 60、 120分钟分别拍片。显影 后进食脂肪餐，餐后 30-60 分钟拍片 。 11/95 经皮肝穿刺胆管造影（ PTC） 目的 :了解胆道梗阻及病 变部位，必要时 PTCD。 适应症 :梗阻性黄疸 ERCP 失败、术后黄疸疑残石或 胆管狭窄、 B超肝内胆管 扩张。 12/95 内窥镜逆行胰胆管造影（ ERCP） 目的 :诊断胆胰疾病 、活检、取石 。 适应症 :黄疸、疑胆 源性胰腺炎、胆胰 癌、或 oddi括约肌 切开、套石。 13/95 胆道特殊检查 - ERCP CT与 MRI检查 14/95 可显示肝内 外胆管的扩 张、结石大 小、分布等 术中术后胆道造影检查 15/95 可以确定有无 结石和胆管狭 窄、是否可以 拔除引流管。 16/95 术中胆道镜 适用于 : v术前诊断不明 v术中与术前诊断 不符 v胆囊造瘘取石术 后 v腹腔镜取石术后 17/95 术后胆道镜 适用于 : v胆道术后残余结 石、蛔虫、狭窄 、肿瘤 v胆道出血 单纯检查于术后 4 周、取石于术后 6 周进行 一、胆石病概述 cholelithiasis 漯河医专第三附属医院 孟凡勇 19/95 1.流行病学 五十年代以前： 胆色素 50% 八十年代 (19831985) 胆囊结石 (52.8%) : 胆管结石 (36.2%) 1.5 : 1 九十年代（ 1992） 胆囊结石（ 80）：胆管结石（ 10.8% ） 7.36 ： 1 女性， 40岁，肥胖者多见 v3F征 :Female、 Forty、 Fat 自然人群发病率 10% 20/95 2.胆石的分类（ 1） 胆固醇结石 : v80% 位于胆囊。 胆色素结石 : v75% 位于胆管。 混合性结石 : v。 、 、 混合 结石 胆色素结石 胆固醇结石 2.胆石的分类（ 2） 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 3.胆石的影响 胆道感染 AOSC SIRS MODS 二、急性结石性胆囊炎 急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第 三位。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。 24/95 1. 病因 胆汁成分和理化 性质改变 促成核因子粘 液糖蛋白及成石 因子 胆囊收缩能力降 低，胆汁淤滞 25/95 2. 病理 胆囊炎病因 ：梗阻和感染因素 v高浓度胆汁酸损害细胞；结石压迫损伤；大肠杆 菌。 病理类型 : v急性单纯性胆囊炎 v急性化脓性胆囊炎 v急性坏疽性胆囊炎 v急性穿孔性胆囊炎 其他 ：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。 26/95 3.临床表现 胆绞痛 : v脂餐诱发、睡眠时 胃肠道症状 : v腹胀、恶心、嗳气 继发性病变 : vMirizzi综合征 : v胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状 : v中毒性休克。 T、 P、 WBC v胆囊坏疽、穿孔， WBC 20000/mm3 27/95 体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。 28/95 B超 B超 :光团和声影。 准确率 96% 以上。 术中 B超 胆囊 造影 29/95 3.诊断 病史和体检。 影像学检查 首选 B超 CT或 MRI 30/95 4.治疗 非手术治疗 : v禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止 痛、全身支持。 手术治疗 : v开腹手术 : v腹腔镜手术 :胆囊结石无粘连、胆囊息肉、 慢性胆囊炎 其他： 胆囊造瘘、溶石、排石。 31/95 胆囊切除术 适应症 ：有症状的胆囊结石；无症状者但合 并急慢性胆囊炎、结石 2cm、曾发生胆源性 胰腺炎。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大。 手术方法 : vOC术 vLC术 32/95 胆囊切除术（ OC术） laparoscopic holecystectomy,LC 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 37/95 胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周 围炎性水肿、粘 连严重；病情危 重不能耐受胆囊 切除术者。 目的 :切开减压引 流、取出结石， 3 月后再酌情行胆 囊切除术。 胆管结石 choledocholithiasis 急性胆管炎 acute cholangitis 原发性胆管结石 :胆管内形成，与肝内感染、 胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石 :来于胆囊，胆固醇结石为主 。 肝外胆管结石、肝内胆管结石 39/95 肝外胆管结石 原发性、继发性 病理 : v胆管梗阻 v继发感染 :脓毒症。 感染与梗阻互为因果。并发 胆道出血。 v肝细胞损害 :肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性 肝硬化、门脉高压症。 v胆源性胰腺炎 : 40/95 肝内胆管结石 我国农村仍然较常见 左侧右侧 常合并肝外肛管结石 病理改变 : v具有肝外胆管结石的病理外，还有 v肝内胆管狭窄 v胆管炎 v肝胆管癌 41/95 急性胆管炎病理 病因 :胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓 缩胆汁刺激 病理 : 坏疽穿孔或萎缩 阻塞性黄疸 。 胆道出血 。 脓毒症、休克、 MODS。 42/95 慢性胆管炎病理 急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增 生 狭窄 近端扩张，壁增厚，腔内充满结 石。 管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径 。 肝脏破坏、萎缩。 长期梗阻黄疸 肠道缺乏胆盐，影响脂溶维 生素 K吸收 凝血酶原合成减少 出血倾向 。 43/95 肝脏的病理变化 肝脓肿 (胆源性 )。 肝功能衰竭 。 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。 44/95 临床表现与诊断 肝外 : vCharcot三联征 :腹痛、寒战高热和黄疸 (波动 性、梗阻性黄疸 )等胆管炎症状。右上腹和剑 突下深压痛 。 肝内 : v肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁 性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛 。 诊断检查 : vWBC 、胆红素、 ALT、 AST、 AKP和 GGT尿胆原、粪胆原 v超、 PTC、 ERCP、 MRCP、 CT诊断癌变 45/95 慢性胆管炎与胆管结石 反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史 。 胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可 无高热。 可仅表现为长期反复发作的不规则性发冷 发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高 ，临床上常误诊为 “慢性肝炎 ”、 “胆囊炎 ” 等。 46/95 手术治疗 原则 :取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 肝外 :胆总管切开取石加管引流术、胆 肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术 (EST)。 肝内 :肝叶切除、胆管切开取石、整形、 胆肠引流术、胆道镜取石术。 47/95 胆总管探查引流术 指征 : 梗阻性黄疸史 扩张 1.0cm 以上 有结石、蛔 虫、肿瘤等 穿刺出混浊、脓性胆汁 反复发作胆源 性胰腺炎 注意 :配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。 48/95 胆管空肠 Roux-en-y吻合 优点 :减少了上行 感染；吻合口无 张力、吻合口大 ，避免再狭窄。 适应证 : 胆总管 2.5cm 胆道下 端梗阻而上端通 畅。 49/95 胆肠内引流术 胆总管十二指肠吻合术 : v分侧侧吻合与端侧吻合。 v指征 : 缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显 增粗，直径在 1.5 2.0cm以上者； 慢性胰腺 炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。 Oddi括约肌切开成形术 : v胆总管直径在 1.5 2.0cm以内，胆总管下端结 石嵌顿、其下端狭窄范围短、合并胰管开口狭 窄。 50/95 胆总管十二指肠吻合术 51/95 十二指肠乳头切开成形术 52/95 肝叶切除术 适用 : v肝内胆管结石多 v局限于一侧肝叶 (段 )内 v肝组织有萎缩 53/95 术后有关处理 半卧位 禁食 胆肠吻合持续胃肠减压 抗生素用到体温正常为止 静脉补液，必要时输血 杜冷丁阿托品止痛。 腹腔引流 :可在 48小时拔除，胆汁量不减 少应查明原因。 54/95 T管处理 要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量 (一般 300 500ml/日，过多过少均提示存在问题 )。 放置时间一般两周 ，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔 T管指征 : 时间在 2周左右 胆管与十二指肠完全 通畅，包括 :胆汁引流量日渐减少，粪便色正常 血 清胆红质趋向正常 抬高或夹闭 T管，病人无腹胀、 腹痛、发热、黄疸加重等， 经 T管逆行胆道造影证 明胆道十二指肠间通畅、无残余结石 胆汁检查清亮 、无脓球、红细胞和虫卵等。 55/95 非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减 压 解痉止痛 :同时用杜冷丁和阿托品。 抗生素、激素。 急性期后 4 6周，再行手术。 术后残石 :经 T管窦道插入纤维胆道镜 取石或经 T管注药溶石。 中医药消炎利胆 : “总攻 ”排石。 56/95 胆道镜 57/95 非手术治疗 利胆剂 :去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、 利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去 氧鹅胆酸 (CDCA)、 熊脱氧胆酸 (UDCA)行 溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流术 (PTCD)对胆管严重 梗阻者或化脓性胆管炎者，可行 PTCD术 。 内镜下十二指肠乳头切开术 (EPT)适应于 直径 3cm的胆总管结石，乳头狭窄经 ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC AOSC， 1961年由 Glenn命名，也称急性 重症胆管炎 (acute cholangitis of severe type, ACST) 。 Charcot三联征 血压下降 神志改变 雷诺 (Reynolds)氏五联征 。 59/95 病因病理 病因 :结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他 (硬化性胆 管炎、胆肠吻合术后等 )。 病理 :胆道梗阻、胆压升高 v胆压 20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔 。 v胆压 40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血 测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿 。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘 胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环 (肺胆沙样血栓 )， 引 起脓毒症、 MODS。 60/95 诊断治疗 临床表现 : vReynolds五联征 :腹痛、寒战高热 39-40 、 黄疸、休克 P 120、 神志改变。 vWBC 2万、血小板 凝血酶原时间延长。 治疗 : v原则 :紧急手术、解除胆道、减压引流。 v准备 :抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、 维 K、 吸氧、降温 v手术 :胆总管切开减压取石、管引流 v非手术 :胆囊穿刺置管、 PTCD或 ENAD 61/95 胆囊癌 gallbladder cancer 60-70岁老年女性多见、 85% 伴胆囊结石、 80% 为腺癌 Nevin分 5期 : 期 :粘膜内原位癌、 期 :侵犯粘膜和肌 层、 期 :侵及浆膜层、 期 :侵及浆膜有周围淋巴结 转移、 :肝及其他脏器转移 临床分三期 : 期非浸润性原位癌、 期早期浸润， 侵犯浆膜和胆囊床、 期晚期浸润，广泛转移 Nevin 期单纯胆囊切除 Nevin 、 、 期胆囊癌