类风湿性关节炎病人的护理

第八章 风湿性 疾病病人的护理 第三节 类风湿关节炎病人的护理 Rheumatoid Arthritis,RA 2 主要内容 main contents 一、概述 二、病因及发病机制 三、病理 四、临床表现 五、辅助检查 六、诊断 七、治疗 八、护理诊断 九、护理措施 十、健康指导 3 教学目标 learning objective 掌握（ handle）： 类风湿性关节炎概念、特征， 主要护理诊断及护理措施； 熟悉（ familiarity）： 临床表现及治疗目的； 了解（ understand）： 病因及发病机制、病理和 辅助检查。 4 概述 类风湿关节炎 (RA)是一种主要侵及关节，以 慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要 特征的多系统性炎症性的自身免疫性疾病 。 主要临床表现： 受累关节疼痛、肿胀、功能 下降。 当炎症 破坏 软骨和 骨质时 ,出现 关节畸形 和功能障碍 。 overview 5 概述 主要 特征 外周关节对称性 损伤 持续 、 反复 发作 60 70%病人活动期血清出现 RF 35 50岁为发病高峰 女性 ：男性 3 ： 1 全世界发病率： 1% 我国患病率： 0.32 0.36% 是主要致残性疾病之一是主要致残性疾病之一 overview 6 7 病因和发病机制 Etiology and Pathogenesis 感染因子 遗传因素 其他因素 病因尚 不清楚 性激素、潮湿寒冷、吸烟 、劳累、心理因素等 细菌、病毒 家族内高发，家族内高发， HLA-DR4出现出现 的频率高，发病机会越大的频率高，发病机会越大 发病机制示意图发病机制示意图 T细胞活化 B细胞激活分化为浆细胞 产生大量免疫球蛋白 （病原体）抗原 被巨噬细胞或 巨噬细胞样细胞吞噬 与细胞膜的 HLA-DR分子结合 类风湿因子类风湿因子 （ RF） 滑膜组织中有大量滑膜组织中有大量 CD4+T细胞浸润细胞浸润 滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化 TNF- ： 使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节 软骨和骨，造成关节畸形。软骨和骨，造成关节畸形。 IL-1： 引起全身症状，如低热、乏力，也是造引起全身症状，如低热、乏力，也是造 成成 CRP和和 ESR升高的主要因素。升高的主要因素。 发病机制发病机制 TNF- IL-1 IL-6 IL-8 10 关节 的构造 11 临床表现 多数起病 : 缓慢隐匿 前驱症状：低热、乏力、全身不适等。 少数病人起病急剧，于数天内出现症状。 Clinical Manifestation 12 1.晨僵 95% 概念： 病变的关节在夜间或日间禁止不动后出 现 1h的僵硬。 缓解： 经活动或温暖后晨僵可减轻。 意义： 晨僵持续时间与关节炎严重性呈正比 ,是 观察本病活动性指标之一 。 关节表现 13 14 2.痛与压痛 最早出现的关节症状 特点：对称性、持续性、时轻时重 3.关节肿胀 原因：关节腔积液、关节周围软组织炎症。 如 梭状指 关节表现 15 4.畸型 滑膜炎 侵犯软骨和骨 关节破坏 如 尺侧偏斜、天鹅颈畸形 关节表现 16 17 5.关节功能障碍 美国风湿学院将本病影响生活的程度分为 4级 6.特殊关节受累 颈椎的可动小关节、肩关节、髋关节。 表现：关节局部疼痛和活动受限 关节表现 18 1.类风湿结节 出现在 20-30%病人，特异性皮肤表现 部位 关节隆突部及受压部位皮下 特点 对称、质硬无压痛、大小不一 深部结节：可发生于肺、心脏、肠道等 关节外表现 19 2.类风湿血管炎 是关节外损害的基础。可出现在任何脏器 包括皮肤、眼、心、肺、神经等器官组织。 关节外表现 20 3.其他 肺 胸膜炎、肺间质病变 心 心包炎 神经系统 周围神经炎 血液系统 贫血， Felty综合症 干燥综合征 见于 30-40%病人 肾、胃肠道 多与服用抗风湿药有关 关节外表现 Felty综合征指 RA伴有脾肿大 、中性粒细胞减少，有的甚至 贫血和血小板减少 21 辅助检查 Laboratory examination （一）血液检查 1.血常规 轻中度贫血、活动期血小板 2.血沉（ ESR） C反应蛋白（ CRP） 3.类风湿因子（ RF） 70%（ +）多为 LgM型 滴度与 RA活动性和严重性成正比。 22 （二）关节滑液检查 活动期关节腔滑液 3.5ml，白细胞明显增多 （三） X线检查 对诊断、分期、病情监测均有意义。手指和腕 关节 X线片应用最多。 辅助检查 Laboratory examination 23 辅助检查 Laboratory examination 期 关节端的 骨质疏松 期 关节间隙变 狭窄 期 关节面出现 虫凿样破坏 期 半脱位 及纤维性和骨性 强直 I级 能照常进行日常 生活和各项工作 级 可进行一般的日常生活和某 种职业，但参与其他活动受限 级 可进行一般的日常生活，但参与 某种职业或其他项目的活动受限 级 日常生活自理和 工作的能力均受限 24 无特效方法 控制 临床症状 阻止 病情发展 恢复 关节功能 治疗 therapy 25 治疗 therapy 缓解 控制病情 改善生活质量 治疗策略 早期治疗 联合用药 药物和方法 NSAID DMARD 激素 26 非甾体抗炎药物 (NSAID) 作用：镇痛、消肿、退热等。 主要副作用：胃肠反应，血小板功能异 常，皮疹、肾功损害等。 27 药 物 起效时间 (月 ) 常用剂量 给药途径 较常使用的 DMARDs 甲氨蝶呤 1 2月 7.5 15mg Qw 口服、肌注、静注 氯喹 1 4月 250mg Qd 口服 环磷酰胺 1 4月 50mg Bid 口服 金制剂 2 3月 6mg Qd 口服 常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应， 骨髓抑制，头晕、脱发、过敏、肝肾损害等。 28 糖皮质激素 作用 ：抗炎，能快速缓解症状 适应证 ：主要为严重的活动性关节炎及活动期 有关节外症状者。 副反应 ：长期使用耐药性明显 如满月脸、水牛背、血压及血糖升高、骨质 疏松等。 29 药物不良反应 饭后服药，多饮水 定期检测血、尿常规及肝、肾功能， 发现肝、肾损害及其他不良反应时应及 时处理。 30 护理诊断 nursing diagnosis 疼痛 自理缺陷 预感性悲哀 有废用综合征的危险 与关节炎性反应有关 与关节疼痛、功能障碍有关 与疾病久治不愈、关节可能 致残、影响生活质量有关 与关节炎反复发作、疼痛 和关节骨质破坏有关 31 护理措施 nursing intervention （一）一般护理 1.休息、体位、冷热疗法 2.饮食护理 （二）病情观察 1.关节症状 2.关节外症状 注意避免诱因： 如感染、寒冷、 潮湿、过度劳累等。 32 （三）症状护理 1.自理缺陷的护理 评估病人自理能力，给予必要的生活协助； 按需选择辅助工具；自理能力训练。 护理措施 nursing intervention 33 护理措施 nursing intervention 2.晨僵的护理 晨起后 温水浴 或 局部温热水浸泡 ； 夜间睡眠戴手套 保暖 ； 疼痛明显者可口服止痛药。 34 护理措施 nursing intervention （四）心理护理 国外调查表明，约 40 60 的 RA患者伴 有抑郁状态。 护士可以运用各种心理支持手段，帮助病 人树立信心，提高生活质量。 35 （五）预防关节废用 鼓励病人进行锻炼。肢体锻炼可由被动向 主动渐进。基本动作为关节的伸展