肠肿瘤正式PPT课件

结 肠 癌 一、 结肠癌病因 虽未明确，相关的高危因素有： 1.动物脂肪及动物蛋白 饮食 ，缺乏新鲜 蔬菜基纤维素食品。 2.缺乏适度的体力活动 。 3.遗传易感性结肠癌 ，如遗传性非息肉 型结肠癌的错配修复基因突变携带的家 族成员，应视为结肠癌的高危人群。 4.癌前期疾病 ：家族性肠息肉病，结肠 腺癌，溃疡性结肠炎及结肠血吸虫病肉 芽肿。 二、病理与分型 1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤 体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感 染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢 ，好发于右半结肠。 2.浸润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有 显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易 引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性 程度高，出现转移早。好发左侧结肠。 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早 期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血 、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。 是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌 显微镜下组织学分类 1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌 细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度 可分为三级， 级分化最差，细胞排列为片状或索条 状。 2.粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤 到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外 可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状 粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌 癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入 小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。 三临床病理分期 Dukes分期 期（ Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（ Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 期（ Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） 期（ Dukes D期）：已有远处转移或腹腔 转移，无法切除。 TNM分期法： T代表原发肿瘤， Tx为无法估计原发肿瘤 ， T0无原发肿瘤证据； Tis原位癌； T1肿 瘤侵及粘膜下层； T2侵及固有肌层； T3 穿透肌层至浆膜下； T4穿透脏层腹膜或 侵及其它脏器及组织。 N为区域淋巴结， Nx无法估计淋巴结； N0无淋巴结转移； N11-3个淋巴结转移； N24个淋巴结转移。 M为远处转移 Mx无法估计远处转移； M0无远处转移； M1有远处转移。 四 扩散转移 1.大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润， 并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠 段一般不超过 10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织 、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近 而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 （ 1）结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。 （ 2）结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。 （ 3）系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也 叫中间淋巴结组。 （ 4）系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。 3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达 肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一 般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检 时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强 烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌 细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹 腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状， 白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹 膜炎，出现腹水等。 四、临床表现 1、 排便习惯及粪便性状改变 为最早出 现的症状，多表现为排便次数增加，腹 泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2、 腹痛 早期症状之一，隐痛，腹部不 适、腹胀、出现梗阻时阵发性绞痛。 3、 腹部肿块 肿块大多坚硬、结节状， 横结肠及乙状结肠癌肿块可有一定活动 度，升、降结肠相对固定，癌肿穿透合 并感染肿块压痛且固定。 4、 肠梗阻症状 晚期症状，多为慢性不 完全梗阻，表现为腹胀便秘，胀痛，阵 发性绞痛，完全梗阻时症状加重，出现 肠型。左侧结肠癌肠梗阻多见。 5、 全身症状 由于慢性失血、癌肿糜烂 、感染、毒素吸收可出现贫血、消瘦、 乏力、低热等。晚期肝肿大、黄疸、浮 肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴 结肿大、恶病质。 左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理 方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀， 结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌， 易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以 中毒症状为 主 。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘 稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄， 故临床上 较早出现肠梗阻症状 ，有的甚至可出现急性 梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。 五、诊断 1、凡 40岁以上有以下任一表现应列为高 危人群 一级亲属有结直肠癌病史； 有癌症史或肠道腺癌或息肉史； 大便隐血试验阳性； 以下五中表现具有二项以上者：粘液血便 、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史和精 神创伤史。 2、 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影 ： 粘膜紊乱破坏、充盈缺损、狭窄、梗阻 。 3、 纤维结肠镜 ：窥视肿瘤全貌、活检。 4、 B超、 CT： 了解癌肿、肿大淋巴结、 肝内有否转移。 5、 血清癌胚抗原（ CEA） 约 60病人高 于正常，对随访有意义。 六、鉴别诊断 （一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻， X线表现 为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利， 肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 （二）结肠炎性疾患 （包括结核、血吸虫病肉芽肿、 溃疡性结肠炎、痢疾等） 肠道炎症性病变病史方面 各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵 、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。 X线检查病变受 累肠管较长，而癌肿一般很少超过 10公分。肠镜检查 及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 （三）其它 结肠痉挛： X线检查为小段肠腔狭窄，为 可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但 X线检查包块位盲 肠外，病人有阑尾炎病史。 七、治疗 原则是以手术切除为主的综合治疗，包括化疗、 放疗、免疫、中草药 。 （一）手术治疗 1.术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术 必须要做好肠道准备包括： 清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食； 术前 1 2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻 者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排 便困难可于术前一日或数日进行。 肠道消毒：杀灭肠道内致 病菌，尤其是常见 的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需 氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴 灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素 、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污 染，减少感染有利愈合。 2.手术方法 （ 1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及 结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端 15 20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同 所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结 肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作 回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端 ）。 （ 2）左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠 脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠 、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴 结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合 。 （ 3）横结肠切除术 适用于横结肠癌肿 。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。 切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合 张力过大，可加做右半结肠切除，作回 、结肠吻合。 (4）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌 肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或 做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠 结肠或结肠直肠吻合。 （ 5）伴有肠梗阻病人的手术原则 先胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后手术。 右半结肠癌作右半结肠切除，一期回肠、结肠吻合术 。 左半结肠癌先行近端横结肠造口，肠道充分准备后二 期手术，根治切除、吻合。 （ 6）不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛， 或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻 或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术， 也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤 尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢 性失血、感染中毒等症状。 3、化疗药物治疗 辅助化疗或肿瘤化疗均以 5-FU为基础用药 ，辅助化疗适用于根治术后， DukesB及 C期病人，常用方案： 5-FU每日 450mg/m25日，静脉注射 ，间歇 4周后， 450mg/m2 1/周，连用 48 周。同服左旋咪唑 50mg 3/日美 2周服 3日 ，连用 1年。 CF/FU方案： CF（ 亚叶酸钙）每日 20 或 200mg/m25日， 5-FU每日 450mg或 370mg/m25日，静脉滴注，每 4周重复 一次，术后共 6个疗程。 口服 FT-207（ 呋氟尿嘧啶） 100- 150mg/m25日每日 3次，总量达 20-40g ； 氟铁龙（ 5-DFUR）： 400mg 3/日 21 日停 7天重复 3-6次。 4、预后：手术根治术后， DukesA.B.C 期 5年生存率分别为 80、 65及 30 。 小肠肿瘤 一、常见小肠肿瘤 发病率低，其中 3/4为恶性，诊断困难。 良性： 腺癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤 恶性 恶性淋巴瘤、腺癌 / 平滑肌肉瘤、类癌 二、临床表现： 不典型 1、 腹痛： 隐痛、胀痛、剧烈绞痛、伴腹 泻、食欲不振 2、 肠道出血 ：间断柏油样便或大出血。 3、 肠梗阻 ：肠套叠、肠扭转、肠腔狭窄 或压迫。 4、 腹内包块 ：特点是活动度大，位置不 固定。 5、 肠穿孔 ：腹膜炎或慢性肠瘘。 6、 类癌综合征 ：大多无症状。小部分由于类 癌细胞产生 5-羟色胺和血管舒缓素的激活物缓 激肽引起，表现阵发性面、颈和上躯体皮肤潮 红、腹泻、