步态训练PPT课件

步态训练 Outline n 步态训练基础 n 步行控制机制 n 步态训练方法 n 常见疾病的步态训练 上运动神经元损伤 n 指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上 的锥体系损伤 n 中央前回； n 皮质下白质（放射冠区）； n 内囊； n 中脑； n 桥脑； n 延髓； n 脊髓； n 不自主运动； n 共济失调 小脑性共济失调 n 姿势性共济失调：小脑蚓部共济失调、站 立不稳、双足分开，步态不稳，左右摇晃 ，用上肢协助维护平衡。也称躯干性共济 失调。 n 运动性小脑共济失调：累及一侧上下肢， 也可累及四肢。结合臂交叉下损伤为同侧 症状，交叉上损伤为对侧症状。上肢较下 肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动 作受影响大。 小脑性共济失调 n 言语障碍（ scanning speech）：言语缓慢 ，含糊欠清晰，可呈断续、顿挫及爆发式 发声，表现为吟诗样语言和爆发性语言。 参与构音肌肉因共济失调所致。 n 眼球运动障碍：粗大共济失调性眼球震颤 n 肌张力低下 (hypotonia)：见于急性小脑损 伤。肌无力，被动运动幅度加大，腱反射 迟钝，钟摆样活动，姿态和体位维持障碍 n 反弹现象 (rebound phenomenon)：加阻 力后突然除去阻力，远端肢体反弹。 脊髓性共济失调 n 肌肉、肌腱、关节等位置觉、关节觉、震 动觉等深感觉传导路的障碍所引起。有深 感觉障碍时无法辨别肢体的位置和运动方 向，从而引起四肢与躯干的共济失调。 n 肢体运动不稳、笨拙或动作不准确；有静 止平衡障碍，不易保持一定姿势；躯干亦 有共济失调，躯干摇晃明显；尤其是站立 不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，用 视觉代偿可减轻症状。黑喑处和闭眼下共 济失调更明显。 n 昂伯征（ Romberg）试验阳性。 前庭迷路性共济失调 n 前庭损伤时有身体空间定向功能障碍，引起前 庭迷路性共济失调。以平衡障碍为主，静止和 运动时均有平衡障碍，在站立、步行时躯体易 向损伤侧倾斜，躯干摇晃。头部活动时可加重 症状，可伴有眩晕及眼震。 n 昂伯征检查时，睁眼站立不稳，闭眼一段时间 后出现身体不稳和摇晃，逐渐加重，身体向损 伤侧倾斜。上肢指向偏向损伤侧，周围性损伤 双侧均有指向偏斜，中枢性损伤为一侧性。 大脑性共济失调 n 大脑与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联 络，在大脑额、颞、顶叶出现障碍时，可产生 大脑性共济失调。损伤的对侧肢体出现共济失 调。 n 额叶性共济失调：额叶及额桥小脑束有损伤时出现额 叶性共济失调。可出现对侧肢体共济失调，可有平衡 障碍，步态不稳等，还可伴有强握、精神症状、跖反 射阳性等额叶症状。 n 顶叶性共济失调：对侧肢体共济失调，伴深感觉障碍 。损伤至傍中央小叶时可出现括约肌障碍。 n 颞叶性共济失调：较轻，可为一过性平衡障碍。 脑干性共济失调 n 中脑、桥脑、延髓损伤时均可出现共济失 调，可以是深感觉性共济失调，前庭迷路 性共济失调，或小脑性共济失调。 n 主要是小脑性共济失调。 下运动神经元损伤 n 指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元 及其轴突的损伤 n 小儿麻痹后遗症 n 外周神经损伤 腰丛 n 由 12、 1至 3前支、部分组成 n 股神经 n 闭孔神经 股神经麻痹 n 股神经起于腰丛，由 2- 4神经根组成，负责 支配髂腰肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌。主 要负责屈髋伸膝。 n 髂窝以上的股神经高位损伤时出现屈髋无力， 仰卧位需用手撑才能坐起，伸膝困难，股四头 肌萎缩，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧 ； n 腹股沟韧带以上损伤时，由于髂腰肌支存在， 屈髋正常，坐位下伸膝困难，股四头肌萎缩， 膝反射消失，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿 内侧； n 腹股沟韧带以下损伤时出现伸膝困难，股四头 肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于隐神经 区。 闭孔神经麻痹 n负责支配内收肌群和闭孔外肌。由 2至组成。闭孔神经麻痹时 大腿不能内收（内收肌群瘫），下 肢外旋困难（闭孔外肌瘫）。 骶丛 n 5和 1至 2的前支、部分及 前支纤维组成。 n 坐骨神经 n 腓总神经 坐骨神经麻痹 n 坐骨神经由犁状肌下孔至臀大肌深部，沿坐 骨结节与大转子中间下降至股后面，沿大收 肌和股二头肌之间走行至腘窝，分成腓总神 经与胫神经。 n 坐骨神经总干损伤：屈膝肌群瘫痪，小腿及 足部肌肉瘫痪，不能屈膝，足和足趾完全瘫 痪，步行困难。 n 股部中下部损伤：腘绳肌支保存，膝以下肌 肉全部瘫痪。 腓总神经麻痹 n 腓总神经由至神经根纤维组成，从坐 骨神经分出，过腓骨头后先分出腓肠外侧皮神 经，再分成腓浅神经、腓深神经。 n 腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，腓深神经 支配胫骨前肌、姆长伸肌、姆短伸肌和趾短伸 肌。 n 功能：足背屈，足外展，足内收，伸趾等。 n 腓总神经损伤时出现足不能背屈，不能外翻， 不能伸趾，表现为足下垂，内翻，呈马蹄内翻 足，不能用足跟走路，步行时高抬脚，足尖先 落地，呈跨阈步态，也称为鸡步。 n 感觉障碍主要分布在小腿前外侧和足背。 胫神经麻痹 n 胫神经由至组成，支配小腿三头肌、 腘肌、跖肌、趾长屈肌、胫骨后肌、姆长屈肌 和足底肌内、中、外侧肌群。 n 主要负责足内翻，跖屈，足趾跖屈等。 n 胫神经损伤时出现足和足趾不能跖屈，难以用 足尖步行，足内翻减弱。小腿前外侧肌群的牵 拉，形成足外翻背屈位。由于足内肌瘫痪，呈 弓状足和爪状趾畸形。 n 感觉障碍主要在足底，特点是足底疼痛、麻木 、夜间灼热痛。 臀上神经麻痹 n 臀上神经支配臀中肌、臀小肌、阔肌膜张 肌。由至 5及 1神经根纤维组成。 负责髋外展。 n 臀上神经麻痹时出现髋外展困难，双侧损 伤时步行困难，呈鸭步。 臀下神经麻痹 n 臀下神经支配臀大肌，由 5和 1及 2 神经根纤维组成。 n 负责伸髋。 n 臀下神经麻痹时出现大腿后伸困难，立位 躯干前倾时不能挺直，上楼及站立困难 肌肉损伤和疾病 n 肌力减退：废用性、失用性、肌病 n 肌张力异常：减退、亢进（痉挛、过度活 跃、张力增高） 肌痉挛机制示意图 n 痉挛 运动神经元亢进学说 n 运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达 脊髓前角的 运动细胞，再从 运动细胞发出神 经纤维到达肌梭的体系。 运动神经纤维有相动 型 运动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型 运 动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维。 n 相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使 形成弛缓状态，调节牵张反射。张力型核袋纤 维和核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张 性反射。产生肌痉挛的机制尚未完全阐明 运动神经元亢进学说 n 运动系统是从中枢直接与 运动细胞相连 接，控制其肌肉。 突触前抑制减弱学说 n Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑 制的减弱。以后的研究中，在截瘫患者中 证实了 a纤维突触前抑制的减弱，但在 脑血管病的患者中否定了 a纤维突触前 抑制的减弱。 返回抑制学说 n 润绍细胞 (Renshaw细胞 )对 运动神经元、 运动神经元、 a中间神经元均有抑制作 用。正常人中由控制润绍细胞的上级中枢 按运动方式来控制调节，相应于 运动神 经元 a抑制中间神经元来调节运动。但 当控制润绍细胞的上级中枢产生障碍时， 此调节机制不存在，出现肌痉挛。上级中 枢是通过锥体外束的网状脊髓束影响润绍 细胞。 肌肉本身性质的变化所致 n 有认为肌痉挛是由肌肉本身性质发生改变 致肌痉挛状态，尚无确切证据。 骨关节损伤和疾病 n 运动中，附着于骨的骨骼肌产生动力，骨 起到杠杆作用，关节则是运动的枢纽。 n 因为先天性，发育性，炎症性，外伤性， 肿瘤性，代谢性等原因引起骨关节损害， 从而导致相应的运动障碍。 其他导致步行障碍的异常 n 韧带 /肌腱异常 n 感觉障碍 n 认知障碍 下肢的肌肉和运动 n 膝 n 踝足 n 髋和骨盆 伸膝肌 n 股四头肌，由股直肌（双关节肌）、股内 侧肌、股外侧肌和股中间肌。 屈膝肌 n 股二头肌 (外侧腘绳肌 ,起自坐骨结节 ,止于胫骨的外侧髁 、腓骨头和小腿筋膜 ,由坐骨神经的分支 L4 L5， S1支 配 )、 n 半腱肌 (内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨髁的内侧 面股薄肌止点的远侧。由坐骨神经的分支（ L5、 S1 S2）支配，是膝部后侧最突出的腱 ) n 半膜肌（内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨的内侧 髁。由坐骨神经的分支（ L5、 S1 S2）支配。） n 腓肠肌（双关节肌）、跖肌、腘肌（由胫神经 L4 S1支 配） n 股薄肌（半腱肌旁）和缝匠肌。缝匠肌、股薄肌和半腱 肌肌腱的止点在胫骨内侧髁稍下方的前内侧面上，其腱 纤维与小腿深筋膜互相交织形成鹅足。这三块肌对膝关 节的内侧稳定很重要。 双关节肌的作用 n 双关节肌极少用来同时运动二个关节 n 结合伸髋的屈膝 n 结合屈髋的伸膝 n 结合屈髋的屈膝 n 结合伸髋的伸膝 n 结合踝跖屈的屈膝 n 结合踝跖屈的伸膝 髋和骨盆 n 后群 n 前群 n 内侧群 n 外侧群 后群 n 臀大肌起自髂嵴、胸腰筋膜、骶骨和尾骨 的后面和骶结节韧带。肌纤维行向外下止 于髂胫束和股骨干后面的臀肌粗隆，臀上 神经（ L5 S2）支配。 n 腘绳肌。 n 外旋肌：最上方的是梨状肌；最下方的是 股方肌。上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和闭 孔外肌位于梨状肌和股方肌之间。 前群 n 股直肌 n 缝匠肌 n 阔筋膜张肌 n 髂腰肌 n 耻骨肌 阔筋膜张肌 n 阔筋膜张肌位于前外侧，起自缝匠肌外侧 的髂嵴及其邻近结构 ,约在大腿外侧的上 1/3处经髂胫束止于胫骨外侧髁，由臀上 神经的分支（ L4 S2）支配。 n 解剖学作用为屈、外展和内旋髋关节。 n 在脚着地面上的闭链运动中，臀中肌和阔 筋膜张肌均能伸膝和稳定膝关节。 缝匠肌 n 起自髂前上棘内下方，止于靠近胫骨前缘 上部的胫骨内侧面，在股薄肌和半腱肌止 点的前方。由股神经（ L2 L3）支配。 n 解剖学的作用为屈、外旋和外展髋关节以 及屈和内旋膝关节。 髂腰肌 n 由髂肌和腰大肌组成 n 髂肌起自髂窝和髂前上、下棘的内侧面， 止于股骨小转子，由股神经的分支（ L1- L4）支配。 n 腰大肌起自 T12-L5的椎体、椎间盘和横突 ，止于股骨的小转子，由腰丛直接发支（ L1-L4）支配。 n 解剖学作用为屈和外旋髋关节。 外侧肌群 n 臀中肌 n 臀小肌 n 阔筋膜张肌 n 梨状肌 臀中肌 n 呈扇形起自髂嵴和髂骨外侧面的广大区域 ，直到臀前线，止于大转子 ,由臀上神经 （ L4 S1）支配。 n 解剖学作用为外展髋关节。 n 单腿站立时臀中肌负责骨盆的侧向稳定， 防止骨盆向对侧倾斜。 梨状肌 n 起自骶骨的前面、坐骨结节和骶结节韧带 ，止于大转子的内面，由骶神经支配。 n 解剖学的作用为外旋髋关节。 臀小肌 n 起自髂骨，止于股骨大转子前缘，臀上神 经支配（ L4 S1）， n 作用为外展、内旋和屈髋。 内侧肌群 n 包括大收肌、长收肌、股薄肌、短收肌和 耻骨肌，起点为耻骨支和坐骨支，止于股 骨后面的粗线，主要闭孔神经支配，大收 肌还有一支来自坐骨神经分支支配，耻骨 肌还受股神经的支配。 n 作用：髋关节内收。 踝和足 n 后群 n 前群 n 外侧群 后群 n 腓肠肌 n 比目鱼肌 n 胫后肌 腓肠肌 n 腓肠肌起自股骨髁上方，附着处部分与 膝关节囊紧贴。内侧头较大，肌腹比外侧 头伸延更远。两个头的肌纤维附着于一块 宽的腱板上，起始为两头之间的间隔并与 比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变 窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。 n 腓肠肌由胫神经支配 (S1 S2) n 作用为跖屈踝关节和屈膝关节。 比目鱼肌 n 比目鱼肌与腓肠肌合称小腿三头肌。起 自胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上 1/3处 ，肌纤维附着覆盖其表面的腱膜，然后与 腓肠肌的腱联合形成跟腱。 n 由胫神经支配 (S1 S2) n 作用为跖屈踝关节 胫后肌 n 位于小腿后群最深层，被腓肠肌和比目鱼肌覆 盖。起自骨间膜后面和其邻近胫、腓骨的骨面 。在小腿上部位于中间，其外为拇长屈肌，内 侧为趾长屈肌。小腿下半部走向内侧。然后经 内踝的后下方的踝管进入足底，止于舟骨粗隆 ，并藉纤维伸展附于邻近的跗骨和跖骨基底部 。 n 由胫神经 (L5 S1)支配 n 作用为足内翻和协助踝关节跖屈。 胫后肌的价值 n 胫后肌在足底广泛地止于载距突、舟骨粗 隆、楔骨、骰骨和趾骨的基底部，提示在 足弓的动力性支持中起有重要作用。 n 当行走、单腿站立、跑步、跳跃时可保持 足弓稳定。 n 胫后肌麻痹后，距骨向下的力拉长了内侧 足底韧带，使足弓下降而产生平足畸形， 此时体重经足舟骨落到地面上。 趾长屈肌 n 趾长屈肌位小腿深层的内侧，被比目鱼肌和腓 肠肌覆盖，起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及 腘肌与胫骨后肌之间的骨间膜上。在小腿下部 趾长屈肌越胫后肌，在内踝处位于胫骨后肌的 后方，然后进入足底分为四个腱分别止于第 2到 第 5远节趾骨的基底部。 n 由胫神经 (L5 S1)支配 n 作用为屈跖趾关节和趾骨间关节，跖屈踝关节 。 拇长屈肌 n 位于比目鱼肌和腓肠肌外侧头的深层。截 面积几乎是趾长屈肌的 2倍。起自腓骨和 肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝 管进入足底，止于拇趾远节指骨的基底部 。 外侧群 -腓骨长短肌 n 短肌起于在腓骨长肌起点稍下方的腓骨和 肌间隔。腱经外踝后下方止于第五跖骨粗 隆的背面，作用为外翻足和背屈踝关节。 由腓浅神经 (L4 S1)支配。 n 长肌在小腿外侧部向下。在小腿中部两块 腓骨肌紧贴，腓骨短肌几乎全部被腓骨长 肌覆盖。但在小腿下部，腓骨短肌与腓骨 长肌分开。 前群 -胫前肌 n 起于胫骨外侧髁、胫骨干近侧 1/2，骨间 膜和小腿筋膜。胫骨前肌在踝关节的上方 移行为肌腱，在踝部它经过伸肌上、下支 带的深层进入足背，止于内侧楔骨和第一 跖骨基底部。 n 由腓总神经支配 (L4 S4) n 作用为背屈踝关节。 拇长伸肌 n 拇长伸肌的上部被趾长伸肌和胫骨前肌复 盖，起自腓骨干的中部和邻近的骨间膜。 在胫前肌腱外侧经过踝部背侧，止于大拇 趾远节趾骨的基底部。 n 由腓深神经支配。 n 作用为伸拇趾跖趾关节和拇趾指骨间关节 和背屈踝关节。 趾长伸肌 n 起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔 和小腿筋膜。第三腓骨肌起自腓骨的远侧 部和骨间膜。总腱经过踝部时被伸肌上、 下支持带所约束，然后总腱分为 5条最外 侧的为第三腓骨肌腱，止于第五跖骨基底 的背面，其它四个腱分别到第二到第五趾 中节和远节趾骨的基底部。 n 由腓深神经支配 (L4 S1)。 常见步态异常 n 踝：足下垂 /足内翻 /足外翻 /足内偏和外 偏 n 膝：屈曲 /过伸 /塌陷 n 髋：内收 /外展 /屈曲 n 外周神经步态 n 共济失调步态 步态训练方法 n 训练目标： 安全有效地独立行走。 n 目标分类： 治疗性步行、社区步行。 训练原则