肱骨近端骨折与肩关节置换术

肱骨近端骨折与肩关节置换术肱骨近端骨折肱骨近端骨折n 肱骨近端骨折包括肱骨颈（外科颈及解剖颈）骨肱骨近端骨折包括肱骨颈（外科颈及解剖颈）骨折，总发病率约占全身骨折的折，总发病率约占全身骨折的 2.5%，n 与老年骨质疏松有关，随年龄增加而发生率增高与老年骨质疏松有关，随年龄增加而发生率增高， n 80-85%为无移位或轻微移位骨折，经保守治疗即为无移位或轻微移位骨折，经保守治疗即可取得良好效果。可取得良好效果。 n 15-20%为移位骨折需手术治疗为移位骨折需手术治疗 肱骨近端骨折肱骨近端骨折n 肱骨近端骨折治疗目的是恢复一个无痛的，活动肱骨近端骨折治疗目的是恢复一个无痛的，活动范围正常或接近正常的肩关节范围正常或接近正常的肩关节保守治疗指征 :1. 两部分外科颈骨折 .2. 无移位或微小移位的骨折 .3. 高龄患者 (60 years old)4. 明确的手术禁忌治疗方法 :1. Velpeaus 绷带 .2. 悬吊石膏 .3. 外展支架 .External fixation for 3 or 4 weeks Rehabilitation Schedules 手术方法：经皮穿针固定 1. 局麻或全麻 ; 2. C-Arm X-ray;3. 闭合复位 ;4. 经皮穿针固定 切开手术 指征 :1. 二到四块骨折，伴有或不伴有脱位 .2. 粉碎骨折3. 闭合复位失败 方法 :1. 全麻 2. 科氏针，钢丝张力带3. 肱骨近端钢板 ; or = 四块骨折四块骨折人工肩关节置换手术人工肩关节置换手术人工肩关节发展史 (1) ：1893 Jules Emile Peam （法）铰链式关节（金属、橡胶）1951 Boren 盂肱关节假体（丙烯酸甲酯）、（钴铬合金）1951 Krenger 钴铬合金1952 Richard 人工肱骨头（丙烯酸甲酯）1955 Charles S NeerII 人工肱骨头（不锈钢）1973 Charles S NeerII 全盂肱关节假体（不锈钢头及聚乙烯肩盂） 人工肩关节发展史 (2) ：1975 Clayton 半制约式假体1981 Amstutz(UCLA)1973 Post M 全制约型人工肩关节1979 Kessel L 逆置入式全制约型人工肩关节1978 Liverpool Shoulder Buechel“Flaoating-Sochet” 人工假体类型：人工肱骨头： Neer型（ 型 、 型） Biligani型 双极型肱骨头人工全肩：非制约式： Neer UCLA St George型半制约式：制约式：顺置型 逆置型（取决于肩袖功能） 手术指征：创伤：四部分骨折合并脱位，肱骨头解剖颈骨折，肱骨头压缩骨折 40% 。重度骨质疏松症合并粉碎性骨折，高龄（ 75y）肱骨近端三块或三块以上骨折；骨病：肱骨头骨坏死、骨肿瘤、类风湿、 OA 、 感染性关节炎（病情静止 12个月以上）。术前物理学检查要点：1.肩关节活动范围： 挛缩型 不稳定型2.肩袖 功 能 检 查： 功能完整或缺失3.三角肌功能检查： 失神经支配列为手术禁忌4.神 经 功 能 检查： 肌皮神经、臂丛功能、腋神经、肩胛上神经 影像学检查：1.肱骨外旋 30位。 A P位像，进行肱骨头模板测量。2.内、外旋位。肱骨头骨赘。3.岗上肌出口位。有否撞击症和肩锁关节炎。4.观察肩盂必要时作 CT或 MRI 倾斜角 肩盂完整性 增生骨赘手术程序：1. 全麻。2. 30半坐卧位，（ Beach-chair position） .3. 三角肌胸大肌间隙入路。4. 联合肌腱处理（牵开或翻转）5. 肩胛下肌及关节囊切开6. 肱骨头截骨手术程序：7. 开髓与扩髓，及试模测试 ;8. 肩盂处理，安装及调试假体，平衡肩袖张力 ;9. 分别以骨水泥固定肩盂及肱骨头 ;10. 缝合肩胛下肌 ;如宜肩峰下间隙减压，应在假体置入之前完成。 并发症预防 I ：肩关节不稳：发生率 0 22，占全肩置换术后并发症的 38。（分前方或后方不稳定）。1. 术中测试置入假体后的稳定性。（前方、后方、上下方）。2. 调整假体厚度及大小。3. 肩胛下肌与岗上肌、岗下肌的张力平衡。 并发症预防 II ：肩袖损伤：发生率 1 14，原因肩袖功能缺失及肩袖与三角肌力耦失衡。1.截骨时保护肩袖。2.肩峰下减压，防止撞击。3.肩袖的修复与重建。4.术后的康复训练。 并发症预防 III：肩盂假体松动：术后随访 10 12年松动率 5.6-11%。主要发生在肩盂部分。1.肩盂表面皮质骨的处理；2.创面止血；3.肩盂假体放置及现代骨水泥技术。术中骨折：发生率 2%，主要是肱骨骨折。1.术前注意骨的质量（ RAOP）；2.外旋脱位时宜轻柔；3.关节囊充分松解，骨赘的切除。 术后活动受限：原因： 1、松解不充分；2、充填过度。要求活动范围：上举 140-160，外旋 40-60，