多器官功能障碍和衰竭

多器官功能障碍和衰竭 MODS（ MSOF） 定义 * l 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系统器官功能衰竭 (multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。 历史沿革l 第一次世界大战 急性失血 -休克 l 第二次世界大战 输血防治休克 l 朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰 l 越南战争 输入晶体 +肾透析 -休克肺 l 1973年 相继发生的系统衰竭 l 1975年 “多系统器官衰竭 ”(MSOF) l 九十年代 多器官功能不全（ MODS) 第一节 病因和发病经过 一、病因 * l 感染性病因 败血症和严重感染 l 非感染性病因 大手术、严重创伤与休克有无感染均可 炎症介质大量释放 复苏 病情稳定 MSOF 诱发因素 l 输液过多 l 吸氧浓度过高 l 机体抵抗力明显低下 l MPS功能降低 二、发病经过 分型 （ 1983年 Faist 根据 433例紧急手术后创伤病人分析 ）1.单相速发型（原发型） 休克和创伤复苏后迅速发生（ 12-36h） 2.双相迟发型（继发型） 创伤、休克、出血后 1-2d内经处理缓解， 3-5d后全身性感染，病情急剧恶化。 第一次打 击组织损伤 全身性炎症反应第二次打击晚期MODS早期 MODS 恢复逐级放大保 护MODS二次打击学说 第二节 各系统器官的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化l 肺功能不全通常最先出现，最易受累。l 急性肺损伤 (acute lung injury, ALI) ：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。l 急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)肺易受损的原因： 肺是全身静脉血的滤器。 肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。 肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。肺功能不全对其它脏器的影响 组织缺氧，代谢性酸中毒和 ATP缺乏。 很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。二、 肝的功能代谢变化l 主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现l 主要机制：1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。三、 肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。四、胃肠道的功能代谢变化 l 主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。l 主要机制： 胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩五、心功能障碍发生机制：l 心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾l 酸中毒、高血钾l 脂多糖、 TNF及 IL-1的作用病理变化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血临床表现：心指数下降六、免疫系统的变化l 补体变化明显（ C4a和 C3a升高， C5a降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。l 机制： 肝功能障碍，球蛋白合成减少。 蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。七、其它l 凝血功能障碍l 中枢神经系统功能障碍l 新陈代谢的改变： 主要改变为高分解代谢和高动力循环。 即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡， CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。第三节 发病机制 1.全身性炎症反应综合征（ SIRS）2.代偿性抗炎反应综合征（ CARS）3.混合性拮抗反应综合征（ MARS）一、失控的全身炎症反应 二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位 * l 细菌移位 (bacterial translocation) 肠粘膜机械屏障结构或功能受损 肠内细菌侵入肠外组织 l 内源性内毒素血症 正常的肠道屏障l 特异性免疫屏障 分泌型免疫球蛋白 A(SIgA) 肠道粘膜免疫l 非特异性免疫屏障 粘液屏障 生物屏障 粘膜屏障三、器官微循环灌注障碍 器官血液灌注减少 能量代谢障碍 缺血再灌注 氧自由基损伤 高代谢状态 组织缺氧 器官功能障碍 四、其他l DICl 细胞凋亡l 基因多态性第四节 防治的病理生理基础 1.一般支持疗法 支链氨基酸的使用，保护器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注损伤 4.阻断炎症介质的有害作用 全身性炎症反应综合症 （SIRS）一、概述l SIRS： 因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统， 释放体液和细胞介质 ，从而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征 。l 1991年美国胸科医师协会和危重病医学会(America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。SIRS诊断标准：符合以下两项或两项以上 T38 HR90次 /min 呼吸 20次 /min或 PaCO21210 9/L或 4109/L二、产生 SIRS的病因l 感染性因素 菌血症 (bacteremia) 真菌血症 (fungemia) 寄生虫血症 (parasitemia) 病毒血症