急性阑尾炎的ct诊断

急性阑尾炎的 CT诊断怀化市第一人民医院影像中心李维金急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的 10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。在临床工作中即使有经验的外科医师，临床正确诊断率也只有 70%80%，延误诊断导致穿孔者高达 16%40%，阴性阑尾切除率高达 20%25%。近年来，由于层螺旋 CT的广泛使用，急性阑尾炎的 CT诊断取得很大进展。阑尾的位置CT断面图像上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方。阑尾根部位于回盲瓣下方者为 96%，阑尾根部在盲肠背侧者为91%，阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为 62%。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系，有助于阑尾的识别。阑尾的位置n A 正常位置n B 盆位n C、 D 盲肠下位n E 盲肠外侧位n F 盲肠后位n G 回肠前位n H 回肠后位正常阑尾外径标准早期超声研究建议用断面直径为 6mm来区分正常阑尾与阑尾炎。但 MSCT的临床应用后，得出的结论是，这种测量是不可靠的。约 45%-54%的正常阑尾外径 6 mm，所以正常阑尾炎外径 6mm不适用于 CT。因此，有人把阑尾外径 7 mm作为急性阑尾炎的 CT诊断标准之一，提出正常阑尾外径的上限应为 10mm。正常阑尾外径标准正常阑尾壁厚度平均厚度为（ 1.80.4） mm，多为 1 mm2 mm，范围为 1 mm3 mm， 2 mm3 mm为可疑增厚， 3 mm为异常增厚。阑尾腔通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂等充盈。约 44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，阑尾腔内含有气体和外径在 6 mm-10mm之间是正常阑尾常见的 CT表现，经直肠注入对比剂法约有 15%-41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液体充盈、阑尾外径 6mm，均为正常阑尾的 CT表现。阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。关于急性阑尾炎的一些症状体征1、转移性右下腹痛。 阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉刺激的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。关于急性阑尾炎的一些症状体征2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。 阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹疼痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可刺激腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置可能较深，手术难度可能较大，则要上级医生亲自把关。影响正常阑尾显示的因素由于患者的年龄、体型、 CT质量和检查方法不同，正常阑尾显示率也不同，约在 48%-100%之间。CT技术1、 扫描层厚 Weltman DI等报告，采用 5 mm层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为 75%和94%，采用 10 mm层厚，显示率分别为 52%和 69%。2、 MSCT高于普通 CT。3、 增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结构清楚，阑尾显示率高；其中经直肠注入对比剂法显示率最高。4、 阑尾 3D重建可提高阑尾显示率。急性阑尾炎的 CT表现CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。阑尾肿大阑尾外径增大（ 6 mm） ：急性阑尾炎时，阑尾外径 6 mm约占 90%-96%， 10 mm约占 82%，范围在 6 mm-22 mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一，通常把阑尾外径 6 mm作为急性阑尾炎 CT诊断的主要标准之一； 外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿孔的可能性也越大， 穿孔性阑尾炎的外径约为（ 154.9） mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（ 123.3 ） mm。由于正常阑尾外径变动范围很大（ 2 mm-11 mm），约 51%-54%的正常阑尾外径 6 mm，所以不能仅仅依据阑尾外径 6 mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径 6 mm的阑尾炎较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。 当阑尾外径在 6 mm-10 mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断 ；如无阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度 2 mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正常阑尾的 CT表现。阑尾肿大急性阑尾炎 -阑尾肿大？阑尾壁 管壁增厚 2 mm并有强化，此征象有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约为 65%-96%；多为全周均匀性增厚和强化，也可呈靶环征，局部无强化，提示阑尾穿孔。阑尾壁阑尾腔 管腔积液扩张，内径多 6 mm；阑尾结石 ; 阑尾腔内气体较少见，约 0%-8.7%，而正常阑尾却高达 75%左右 ; 阑尾腔内无对比剂充盈。阑尾腔阑尾结石与急性阑炎有密切关系，且易引起阑尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾炎患者结石发生率约为 43%-65%；右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为 14%；而正常人只有 0%-7.7%，结石平均大小约为（4.32.5 ） mm，阑尾结石和阑尾周围炎并存 , 高度提示阑尾炎 ;阑尾结石阑尾结石阑尾周围炎性改变 1、阑尾周围（脂肪）条纹征 ， 表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为 64.0%-98.5%。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要的 CT征象。脂肪条纹征是 CT诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。