病例分享医院内分泌科

病例分享安亭医院 内分泌科罗云 主治医师病例摘要 现病史 患者， 男性 ， 35岁 。 主诉： 口干、多饮、多尿 1周伴纳差、乏力。 现病史： 患者 入院前 1周无明显诱因下出现口干、多饮、多尿不适，未予重视，上述症状逐渐加重 。感 中上腹不适，胃纳差、进食量减少， 伴小便泡沫增多 ， 2017-7-30来我院急诊就诊，查 尿常规： 尿糖 +4，酮体 +2。生化： 谷丙转氨酶（干式） 110.0 U/L ，谷草转氨酶（干式） 90.0 U/L ，碱性磷酸酶（干式） 142.0 U/L ，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常。 尿素（干式） 7.9 mmol/L ， 尿酸（干式） 743 umol/L ，葡萄糖（干式） 37.60 mmol/L 。 给予胰岛素静滴临时降糖后， 求进一步规范 诊治 ，拟 “糖尿病 ”收治入院。病例摘要 现病史 否认反酸、呕吐、腹痛、腹泻，无呕血、解黑便，无胸闷、心悸、气促、呼吸困难，无否认畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、盗汗，无尿痛、尿频、肉眼血尿，无头痛、晕厥、意识障碍，无肢体活动障碍 否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。 否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。 既往史 平素健康良好，否认高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。否认药物过敏史。 个人史 公司职员，有吸烟史 20支 *15年，少量饮酒史 ；否认药物嗜好。 家族史 父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。 体格检查 BP 130/80mmHg。 Wt 92Kg ， Ht 180cm ， BMI 28.34Kg/m2 腰围 96cm 腹型肥胖 ，皮肤、巩膜无黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（ -），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（ -） 心肺腹（ -），双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。 双足触压觉正常。实验室检查 2017-7-30 血气：正常。 2017-7-31 尿常规： 蛋白 1+ ，糖 4+ ，酮体 4+ 。 2017-7-31血脂、脂蛋白： 甘油三酯 4.17 mmol/L ，胆固醇 6.24 umol/L ，高密度脂蛋白 0.72 mmol/L ，低密度脂蛋白 3.83 mmol/L 。 2017-7-31肝炎病毒标志物、肿瘤标志物全套、甲功 5项：均正常。 2017-7-31C肽 0.64 nmol/l ， C肽 (2小时 ) 0.80nmol/l 2017-7-31尿微量蛋白 /尿肌酐 12.33ug/mg 2017-7-31糖化血红蛋白 12.80 % ，葡萄糖 14.02 mmol/L ，糖化白蛋白 34.51 % 。 2017-7-31谷氨酸脱羧酶抗体 阴性 ，酪氨酸磷酸酶抗体 阴性，胰岛素抗体 阴性 ，胰岛细胞抗体 -40KD 阴性 ，胰岛细胞抗体 -64KD 阴性 。辅助检查 心电图：正常心电图 胸片正位（ 000515545）：两肺纹理增粗 腹部 B超： 脂肪肝 上腹部 CT平扫（ 000515545）： 脂肪肝，肝内小钙化灶 眼底检查：未见渗出性病变 颈动脉 B超：未见异常 双下肢动脉 B超：未见异常 ABI（左侧 1.0 右侧 1.1） 睡眠呼吸监测：阻塞性呼吸暂停指数 OAI 3.0 ，呼吸紊乱指数 41.5 ，最长呼吸暂停时间 66.0， 夜间最低血氧饱和度 80% ， 血氧饱和度降低降低持续时间 35.0秒，血氧饱和度低于 90% 的占整个睡眠时间的 1.6% 。提示 重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症伴重度低氧血症入院诊断 2型糖尿病并酮症 脂肪肝、肝功能不全 高脂血症 高尿酸血症 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症治疗方案选择 生活方式干预 降糖：胰岛素泵强化治疗 降血脂 ： 阿托伐他汀 20mg 改善微循 ： 马来酸桂哌齐特 保肝 ： 复方甘草酸单铵 s 降尿酸 ： 别嘌醇 补充水、电解质等对症治疗立普妥治疗方案选择治 疗 方案 选择疗 效安全价格简 便尽早起始胰岛素降糖 （ 2017ADA）在新诊断的 2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和 /或 A1C水平 10%和 /或血糖 16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物） 本患者糖化血红蛋白 12.80 % ，葡萄糖 14.02 mmol/L ，糖化白蛋白 34.51 % ，应尽早起始胰岛素治疗 。 由于合并肝功能不全及酮症，早期未给予二甲双胍治疗。心血管疾病和危险因素管理 血脂管理：为何起始 20mg阿托伐他汀降血脂治疗 ? 中国成人血脂异常防治指南（ 2016年修订版） 患者属中青年 ASCVD余生危险为高危的个体（糖尿病患者； 1.8 mmol/L LDL-C3.0倍正常上限值时 ,应停药 ;当 ALT恢复正常 时 ,可酌情再次加量或换药。 该患者 谷丙转氨酶（干式） 110.0 U/L ，谷草转氨酶（干式） 90.0 U/L ，碱性磷酸酶（干式） 142.0 U/L ，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常。 血清 ALT或 AST处于 2.53.0倍正常上限值时 ,给予使用。ASCVD危险评估流程图美国脂质协会他汀安全性评估建议 下列哪些疾病为他汀治疗的禁忌证？ 慢性肝病？ No 代偿期肝硬化？ No 失代偿期肝硬化或急性肝衰？ Yes, NAFLD/NASH？ No 代偿期肝病患者服用他汀并不增加横纹肌溶解的危险性心血管疾病和危险因素管理 血压管理 多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该 140 mmHg，舒张压目标90 mmHg。 较低的收缩压和舒张压目标，如 130 /80mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。 患者入院后监测血压提示波动在 130-140/80-90mmHg，入院给予生活方式干预：包括减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动等。心血管疾病和危险因素管理 其它管理 肥胖管理 高尿酸血症管理 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 管理（建议上级医院呼吸科行 CPAP）治疗降糖方案及血糖控制状况日期 降糖方案 快速血糖（ mmol/L）空腹 早餐后 2h 中餐后 2h 晚餐后 2h7.30 胰岛素泵强化降糖 13.9 19.2 15.0 16.07.31 10.0 18.4 14.2 15.28.1 11.9 19.2 14.3 外8.2 9.6 15.2 外 13.18.3 8.8 13.2 8.9 10.48.4 8.0 9.8 10.0 外8.5 6.8 8.2 7.7 8.08.6 7.0 9.0 7.1 外8.7 优泌乐 25早、晚餐前皮下注射6.8 10.2 9.8 9.08.8 7.2 9.9 7.8 10.08.9 优泌乐 25早、晚餐前皮下注射联合二甲双胍缓释片7.8 8.0 7.4 外8.10 6.8 7.7 6.4 6.88.11 6.5 7.6 6.8 7.2异常实验室指标复查情况 2017-8-6尿常规：酮体 阴性。 2017-8-14尿酸 257.5 umol/L 。 肝功能异常实验室指标复查情况 血脂、脂蛋白不同 ASCVD 危险人群降 LDL-C/ 非 -HDL-C 治疗达标值 1.调脂治疗靶点（ LDL-C （首要） / 非 -HDL-C （次要） 2.调脂目标值设定（准确评估治疗有效性，提高患者依从性） 3.调脂达标值（危险 - 获益程度 +卫生经济学）危险等级 LDL-C 非 -HDL-C低危、中危 3.4 mmol/L (130 mg/dl) 4.1 mmol/L (160 mg/dl)高危 2.6 mmol/L (100 mg/dl) 3.4 mmol/L (130 mg/dl)极高危 1.8mmol/L (70 mg/dl) 2.6 mmol/L (100 mg/dl)后续治疗方案 患者于 2017-8-15出院 出院带药： 优泌乐 25 早 14u、晚 10u，餐前皮下注射 二甲双胍缓释片 1.0g，每天两次，餐中口服 阿托伐他汀 20mg，每晚一次，口服 出院建议： 调整生活方式 ，控制饮食，运动减重，戒烟，限制饮酒，监测血糖，内分泌专科门诊随访 上级医院呼吸科进一步治疗 OSAHS，择日复查睡眠呼吸监测治疗体会 糖尿病治疗包括自我管理教育、饮食控制、合理运动、药物、监测等综合性治疗措施。 尽早启用胰岛素治疗，早期达标，可为患者带来更多获益。 糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常，以高 TG、低 HDL-C、小而密