干眼的诊疗新进展与相关疾病

幻灯片内容目录幻灯片内容目录Slide 2-7： 干眼的新定义及诊断标准 Slide 8： 干眼的临床特点及诊断要点Slide 9： 引起干眼的原因Slide 10-15 ：手术源性干眼Slide 16-18 ：糖尿病与干眼Slide 19-25 ：炎症性角结膜炎与干眼Slide 26-31 ：过敏性结膜炎与干眼Slide 32 ： 理想人工泪液的特点干眼的定义干眼的定义旧定义：泪液的质或量的异常而引起的角结膜上皮损伤。新定义 （ 2006年修改版） ：干眼是由于各种原因引起的泪液以及角结膜上皮损伤的慢性疾患，伴有眼部不适、视功能异常。泪膜的构造泪膜的构造传统观念 :三层： 脂质层浆液层粘蛋白层新观念 : 两层 :以粘蛋白为主体的水化的粘液胶，外层覆盖着脂质层角结膜上皮损伤程度角结膜上皮损伤程度耳侧结膜 角膜 颞侧结膜09分 09分 09分日本的角结膜上皮损伤分类方法新诊断标准新诊断标准1、病人的自觉症状2、泪液质以及量的异常1)Schirmers test 5mm2)泪膜破裂时间（ BUT） 5秒以下二者中有一项异常即为阳性3、角结膜上皮损伤1)荧光染色 3分以上（ 9分为满分）2)虎红染色 3分以上（ 9分为满分）3)氯丝胺绿 3分以上（ 9分为满分）注：每 3个浅表着染为 1分2006年日本眼科学会修改版自觉症状 o o x o泪液异常 o o o x角结膜上皮 o x o o诊断 确定 怀疑 怀疑 怀疑按新诊断标准判定按新诊断标准判定2006年日本眼科学会修改版新诊断标准对门诊诊断的影响新诊断标准对门诊诊断的影响1、患者自觉症状：由于更重视问诊项目，发现患者中主诉干眼不适症状 的人远远多于主诉环境因素和视力降低的人。患者的主诉对诊断更加重要。2、干眼临床检查：与旧诊断标准无区别 村户等， 2007日本临床眼科学会 特征性临床表现特征性临床表现1、 聚集的结膜、角膜上皮点状染色2、 结膜病变重于角膜病变3、 角膜丝状分泌物临床检查注意事项临床检查注意事项1、注意观察结膜2、干眼症患者的上皮损伤 损伤程度：结膜 角膜治愈速度：结膜 角膜干眼诊断注意事项干眼诊断注意事项1、重视病人的自觉症状2、干眼可以引起视功能的异常3、干眼病人以结膜损伤为主泪液分泌低下 紫外线精神因素药物毒性口服药外 伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手 术眼睑闭合困难睫毛乱生炎 症老 龄眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏各种引起干眼的原因各种引起干眼的原因手术源性干眼指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、 LASIK、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。 陈家祺教授 广州中山眼科 手术源性干眼的特点手术源性干眼的特点1、手术后出现眼干、异物感等干眼症状2、泪膜稳定性下降、角膜上皮点状缺损是常见的体征3、角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因4、围手术期不当用药 损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响上皮修复过程， 可加重症状及体征，如： 抗青光眼药物 、 抗病毒眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的防腐剂5、引起的干眼多为轻、中度，部分具有自限性陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会， 2007 角膜移植术后的干眼症角膜移植术后的干眼症原因： 1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性角膜移植术后植片干燥 植片中央上皮缺损无完整泪膜严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会， 2007 上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023角膜神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱SchirmerII及明显下降 ,泪液渗透压明显上升 ,69月 逐渐恢复LASIK术后的干眼症术后的干眼症白内障术后的干眼症白内障术后的干眼症刘祖国 中华眼科杂志， 2002, 38: 274-277术后泪膜稳定性下降 , 大部分患者术后 30天基本恢复，但约 20%的患者不能恢复。影响因素：1、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常2、表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面3、术前存在年龄相关性干眼手术源性干眼的治疗手术源性干眼的治疗1、目的：增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒毛2、人工泪液的替代治疗是非常重要的方法、其它治疗方法：如性激素、免疫抑制剂等、注意原则：（）手术后合理使用人工泪液（）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮愈合过程（）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会， 2007 糖尿病相关干眼糖尿病基底膜异常（糖化最终产物沉着）神经麻痹性角膜病变（三叉神经）糖尿病性角膜病变（ PEE SPK PED）醛糖还元酶 细胞功能异常 干干 眼眼神经病变 泪腺功能 高血压糖尿病引起干眼的机制糖尿病引起干眼的机制DM干眼症状与眼表损伤的治疗原则1、延长 BUT， 稳定泪膜。2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿病性视网膜病变的程度。季迅达等， 2型糖尿病角膜知觉减退及其与眼表异常的相关性研究，Vol.9,No.2,2007炎症性角结膜炎与干眼炎症性角结膜炎与干眼急性结膜炎和干眼的关系急性结膜炎和干眼的关系对结膜细胞的损伤：致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均， 发生 干眼症状。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007粘蛋白分布不均匀：致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成 结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，表现为干眼症状。金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎提示 :继发抗原 -抗体反应和该反应所引起的多形核白细胞反应，50伴发干眼。 Bowman RW.International Ophamol， 1982， 94： 383急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（ 1）细菌性感染的主要致病菌 ： 共 36眼表皮葡萄球菌（ 60%， 22/36）腐生表皮葡萄球菌（ 31%， 11/36）观察期间及对象 ：2002年 6月 -2003年 8月在中山眼科医院角膜病科就诊的56位急性结膜炎患者（共 112眼）。其中大多为感染患者。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（急性结膜炎患者泪膜变化的临床研究（ 2）自觉症状：结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、眼睛不适。临床检查所见 ：1、 Schirmer 减少 、 BUT明显缩短2、 荧光素染色阳性、角膜上皮受损伴有泪液分布不均。3、 和正常人相比，所有检查项目的数值均为 P0.05，具有统计学意义。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果本试验只治疗感染， 不使用干眼治疗药物细菌感染患者应用抗菌滴眼剂治疗。病毒感染患者使用抗病毒药物。本试验没有应用治疗干眼药物，急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解 。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007急性结膜炎合并干眼的治疗方案以治疗感染为主细菌感染应用抗菌滴眼剂 ；病毒感染患者使用抗病毒药物。适当使用干眼治疗药物在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时，用人工泪液来缓解患者的干眼症状。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007过敏性结膜炎与干眼过敏性结膜炎与干眼过敏性结膜炎的分型及流行病学过敏性结膜炎的分型及流行病学过敏性结膜炎的分型：1、季节性过敏性结膜炎；2、常年性过敏性结膜炎；3、春季角结膜炎；4、特应性角结膜炎；5、巨乳头性结膜炎。过敏性结膜炎的流行病学：1、约 5以上人因过敏性眼病就诊，其中 50为过敏性结膜炎；2、各种亚型分布无明显地区差异；3、总性别分布无明显差异；4、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高，5、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续 5 10年，男女比例 2:1)。刘祖国等：中国实用眼科杂志 , 2004年 9月第 22卷第 9期刘祖国等： 中华眼科杂志 , 2004年 7月第 40卷第 7期邹留河等 : 充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题 ,眼科 2007年第 16卷第 3期过敏性结膜炎引起干眼过敏性结膜炎引起干眼 的机制的机制嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性 干眼干眼 无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子 加重干眼干眼 眼表损害 刺激三叉神经 神经肽分泌旺盛 容易引起眼表过敏反应角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性邹留河等 : 充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题 ,眼科 2007年第 16卷第 3期过敏性眼表病相关干眼的表现过敏性眼表病相关干眼的表现Dogru M. Jpn J Ophthalmol， 1999， 43： 53泪膜镜 4级过敏性结膜炎相关干眼的临床特点过敏性结膜炎相关干眼的临床特点自觉症状：眼痒、眼红、畏光、眼