低钾血症(PPT课件)

急诊科教学查房系列 201701致命的低钾血症一般资料 许家斌，男 ， 71岁 ，农民，已婚 家庭住址：镇江句容市 华阳镇许家坝自然村 24号 住院号 ： 0101160759 联系电话：15851852266入院日期 ： 2016-12-23 10:02 主诉： 发现血压升高五年，乏力二十余天现病史 五年前体检发现血压升高，长期规律口服 “ 缬沙坦 氢氯噻嗪 片 80mg/日、倍他乐克 25mg/日 ” ，每月测血压 1-2次，自诉均在正常范围，无头痛头昏。 11月 30日出现 双下肢乏力，抬腿困难 ，无法独自上公交车 。现病史 12月 1日至句容市人民医院骨科 头颅 CT：两侧额颞部硬膜下积液？蛛网膜下腔增宽？左侧岛叶腔梗，脑萎缩 。 颈椎腰椎 MR： C2/3， C3/4， C4/5， C5/6， C6/7椎间盘突出，L2/3， L3/4， L4/5， L5/S1椎间盘膨隆，腰椎退行性改变。 未予药物治疗，症状未缓解现病史 12月 5日至南京总医院骨科 ， 查颈椎 MR：颈椎退行性变，颈 5、 6椎体终板炎，颈 3/4， C4/5， C5/6 ， C6/7椎间盘变性突出，双侧椎旁软组织稍水肿。 建议手术 ，家属拒绝。 后咨询小针刀医师，建议看神经科。 下肢乏力时轻时重，严重时不能上床。现病史 12月 20日出现 言语不清，双上肢无力不能端碗 。 当日至句容市人民医院神经科查：构音障碍，四肢近端肌力 3级，远端肌力 5级，肌张力正常，病理征阴性，建议查肌电图 。 次日晚乏力明显加重 。现病史 12月 22日凌晨出现呼吸急促，张口呼吸，四肢不能活动，呼叫 120 4:43送至句容市人民医院急诊科，查血压165/106mmHg，四肢肌张力低下 。 随后由 120转送至 中大医院 急诊抢救室 6:13。现病史 查体： T 38.3 ， P 100次 /分， R 25次 /分， BP 179/111mmHg，指脉氧 95%，意识模糊 。 辅助检查： 血常规： WBC 17.85 109/L， N 95.8% 血气分析： pH 7.32， pCO2 115mmHg， pO2 117mmHg 血电解质： 钾 1.17mmol/L，氯 73.1mmol，钙 1.76mmol现病史 无创通气 ，指脉氧 92%以上 7:00血压下降至 75/47mmHg， 右股静脉置管， 泵多巴胺（20g/kg/min 15:00停） + 去甲肾（20 g/min， 最大 40ug/min） 静脉补钾 （ 0.3%） 静滴美洛西林舒巴坦 现病史 9:45开始 泵入 10%氯化钾 10ml/h 11:30留置胃管并 注入 氯化钾 20ml 11:45导尿， 气管插管接呼吸机12:00胃管内注入 螺内酯 200mg 13:45精氨酸 80ml.日期 时间 主要治 疗补钾 补镁 螺内 酯 精氨酸 氯 化 钙外周静脉 右股静脉 胃管 静脉 胃管 静脉 静脉12-22 06:13 15ml06:40 15ml09:00 15ml09:45 20ml11:30 20ml11:45 50ml 40ml 20ml12:00 200mg13:45 80ml14:35 20ml15:00 20ml15:30 20ml16:00 80ml16:30 20ml18:00 30ml19:00 20ml21:30 20ml 40ml23:00 20ml 40mg12-23 0:30 20ml2:00 20ml 60mg3:30 20ml5:00 20ml共 计 45ml 70ml 230ml 80ml 400mg 160ml 60ml补 液 6900ml 尿液 2300ml 正平衡 4600ml现病史 28h累计 补钾 34.5g（其中鼻饲 23g，外周静脉 4.5g，深静脉 7克）， 硫酸镁 20g 螺内酯 400mg， 精氨酸 40g 补液 6900ml，尿量 2300ml， 正平衡 4600ml 丙泊酚 30mg/h泵入， RASS评分 -1分 。 拟 “ 原发性醛固酮增多症 ” 收住急诊病房。现病史 病程中无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻 近一月精神萎，睡眠一般，每日 4餐，每餐进食约 150g软食（蔬菜水果较少），大便 2-3次 /日，多为黄色稀水样便，近一月夜尿增多，每晚 3-5次，近半年体重减少 25kg其他史 帕金森病三年，口服 “ 金刚烷胺 ” ，平时可行走 半年前于 江苏省人民医院 行 “ 胃癌手术 ” 无烟酒等不良嗜好 否认家族遗传病史体格检查 T 38.9 ， R 25次 /分， BP 155/105mmHg， RASS-1分 气管插管接呼吸机辅助通气，发育正常， 身高 1.8m、体重 56kg。 双瞳等大等圆 D3mm，对光反射灵敏。 颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音 。体格检查 HR105次 /分，心律齐，未闻及病理性杂音。 中上腹见长约 10cm的手术疤痕，腹 部 无压痛 ，未扪及包块。 双下肢无水肿。 四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。辅助检查 (2016-12-22， 中大医院 ) 血常规： WBC 17.85 109/L， N 95.8%， L 2.7% 尿常规：隐血 3+ 生化： 钾 1.17mmol/L， 氯 73.1mmol，钙 1.76mmol， ALT 55IU/L， AST 65IU/L ， LDH512IU/L， BUN 5.0mmol/L， Cr71mol/L ECG： 窦性心律 ST段异常（ 、 、 、 aVF、 V3-V6） T波轻度异常 QT间期延长（ 0.48s）急诊抢救室血气分析日期 时间 pH PO2 PCO2 K+ Lac HCO3- BE12-22 6:10 7.32 117 115 1.1 3.9 ？ ?8:34 7.50 60 77 1.6 1.9 60 3011:25 7.39 31 97 1.4 3.6 58.7 2614:00 7.60 88 51 2.1 3.3 50.1 24.915:17 7.58 101 47 2.4 2.6 ? ?16:22 7.60 111 45 2.5 2.1 44.2 20.423:25 7.57 144 43 2.7 1.4 ? ?12-23 04:50 7.55 78 47 2.9 1.2 ? ?问题 &讨论 1 严重低钾血症的常见原因 钾的生理功能 计算成人血浆中含有多少 mmol（克）的钾 低钾血症的临床表现 低钾血症的问诊和查体要点 醛固酮的作用机制 补钾的原则和策略钾的体内分布与排泄阳离子 阴离子K+ Na+ Ca2+ Mg2+ HCO3- Cl-血 浆 5.0 142 2.5 1.5 27 103细 胞内 140 10 2.5 13.5 10 25胃液 1020 20 ？ ？ - 150肠 液 515 140 3080 6011010%氯化钾 10ml=13.4mmol， 正常人每日钾生理需要量 3g（ 75 mmol），相当于10%氯化钾 60ml正常人体含钾量 50mmol/kg（细胞内 90%，骨 7.6%， 细胞外液 1.4%，消化液 1%）钾的排泄：每天经尿液排出总排钾量的 90% ，粪便 10% ，汗少许肾排钾的特点是 “ 多吃多排，少吃少排，不吃也排 ”钾的生理功能 维持细胞新陈代谢：与糖原和蛋白质合成 保持静息膜电位：神经和肌细胞静息电位 调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡钾平衡的调节 -钾的跨细胞转移 细胞外液的钾离子浓度 ：升高直接激活钠钾泵 酸碱平衡状态 ：每升高 0.1单位的 pH，血钾下降 0.6mmol/L 胰岛素 ：促进细胞摄钾 儿茶酚胺 ： 肾上腺素能激活钠钾泵降钾， 肾上腺素能的激活升钾 细胞外液渗透压 ：升高促进钾移出 运动 ：细胞内钾外移 机体总钾量 ：总钾减少，细胞外液钾浓度下降更显著钾平衡的调节 -肾对钾排泄的调节 GFR显著下降，排钾减少 近曲小管和髓袢重吸收原尿钾量的95-95% 远曲小管和集合管是主要调节 细胞外液的钾浓度：升高促进远曲小管和集合管的泌钾 醛固酮：保钠排钾 远曲小管的原尿流速：升高促进排钾 酸碱平衡：急性酸中毒，排钾减少；慢性酸中毒和碱中毒，排钾增多钾平衡的调节 -结肠和汗腺排钾 结肠排钾：约 10%摄入的钾由肠道排出，结肠上皮细胞泌钾，受醛固酮调节，肾衰竭时结肠泌钾可达摄入量的三分之一 汗液：平均 9mmol/L，受醛固酮调节低钾血症的病因钾 的分布异常机制 钾丢 失 过 多 机制 摄 入不足低 钾 性周期性麻痹常染色体 显性 遗传 病利尿 剂甲亢 甲状腺素 过度激活 Na+-K+-ATP酶肾 小管酸中毒 泌 H+障碍碱中毒 醛 固 酮 增多症 肾 小管排钾 增多粗制棉籽油中毒阻滞 钾 通道 镁 缺失 肾 小管重吸收 钾 减少钡 中毒 阻滞 钾 通道 腹泻受体激 动剂呕吐、胃 肠 减 压出汗低钾血症临床表现 神经 -肌肉：疲乏、无力、肌肉瘫痪、呼吸肌麻痹、 肌纤维溶解 消化系统：纳差、腹胀、肠蠕动减弱或消失、便秘 循环系统：心律失常、 低钾性心肌病 泌尿系统：肾小管细胞变性坏死， 口渴，夜尿增多 代谢紊乱：代碱、 反常性酸性尿低钾血症低 钾 血症 标 准 危 险 度轻 度 3.5-3.0mmol/L 少有症状中度 3.0-2.5mmol/L 多有症状重度 2.5-1mmol/L 出 现严 重症状极重度 1mmol/L 随 时 有生命危 险醛固酮 分泌主要受肾素 -血管紧张素调节， 即肾的球旁细胞感受血压下降和钠量减少的刺激 ，分泌肾素增多，肾素作用于血管紧张素原，生