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附件 2：江 西 省 卫 生 系 统 学 术 和 技 术 带 头 人第 五 批 培 养 对 象申报表姓 名： 从 事 专 业： 所 在 单 位： 申 请 日 期： 江西省卫生厅印制（本 表 复 制 有 效 ）填 表 须 知（1）填写前要仔细阅读全省卫生系统学术和技术带头人培养对象管理办法和第五批培养对象选拔推荐通知。（2）填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。（3）本表各栏不够填写时，可自行加页。（4）本表一式十份，个人填写部分用计算机打印，采用A4 纸，于左侧装订 。（5）随本表一并提供有关成果、论文、奖励证书等业绩证明材料复印件一份，加盖单位印章。原件由设区市卫生局或所在省直医疗卫生单位审查后退还本人。（6）所填内容须经所在单位核实。申报人基本情况姓 名 性 别 出生年月民 族 籍 贯 政治面貌学 历 一级学科学 位 二级学科职 称现从事专 业三级学科工作单位 行政职务通讯地址 邮 编办公电话 手 机 E-mail主 要 业 绩 （300 字 以 内 ）学习经历（从大专或大学填起，包括国外学习经历）起止年月 学 校 专 业主要专业工作经历（含国外研究工作经历）起止年月 工作单位 职 务 职 称国内外学术团体任职情况起止年月 学术团体名称 职 务近 5 年承担市、厅级以上科技项目情况年 度 课题来源 项目名称 研究周期 课题经费 （万元） 本人排序 是否结题近 5 年完成新技术引进和推广项目验收情况项目名称 项目来源 本人排序组织验收单位验收时间 项目水平近 5 年完成科技成果鉴定（获奖）情况成果名称 项目来源本人排序组织鉴定（授奖）单位鉴定（获奖）时间成果水平证书编号近 5 年获基金资助情况年度 基金来源 基金项目名称 金额（万元） 排名近 5 年培养人才情况年度 培训班名称 授课内容 主办单位带教本科生（人） 带教硕士研究生（人） 带教博士研究生（人）近 5 年代表性论文和著作题 目 发表时间 刊物名称/出版社 国别 排名近 5 年获市、厅级以上表彰奖励情况年 度 奖励名称 授奖单位职业道德和工作表现（300 字以内）单位主要负责人签名：年 月 日本人保证以上所填内容属实。签 名：年 月 日所在单位意见盖 章年 月 日设区市卫
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