危重症医师培训SAP的治疗ppt精品医学课件

重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis一、定义重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一： CT或 MR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死 器官功能衰竭 Ranson 3分 APACHE- 8分 Balthazar CT分级为 D或 E二、发病机制胶原酶弹性蛋白酶脂肪酶蛋白水解酶急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期消化道漏营养不良症状开始2周左右2月左右以 后后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染 Sepsis后腹膜残腔感染引流不畅2周-2月三、病程进展lRanson 分级标准简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分 3分为 SAP的指标。 lBalthazar CT评分特异性针对胰腺病变。动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。四、病情严重程度的评估入院时 入院后年龄 55岁 RBC压积降低 10%以上WBC16000 血钙 11.1 PaO2150 碱丢失 4mmolLDH350 尿素氮升高 1.7mmol液体丢失 6L1-3项 :轻度 ,死亡率 25cmH2O ) 特殊类型的器官功能障碍（心血管、肺、肾最常见） 及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救腹腔内压的监测l基本因素基本因素n 毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征l间质水肿间质水肿l大量腹腔渗出大量腹腔渗出l后腹膜水肿后腹膜水肿n 肠麻痹肠麻痹n 大量坏死组织形成和坏死伴感大量坏死组织形成和坏死伴感染染n 大出血大出血l促发因素促发因素n 大容量复苏（晶体大容量复苏（晶体 10L、红细胞红细胞 10单位）单位） n 填塞止血填塞止血n 术后勉强关腹术后勉强关腹诊断标准诊断标准n 腹内压大于腹内压大于 25cmH2O（ 18 20mmHg）n 少尿少尿n 气道峰压增高气道峰压增高n CT表现（表现（ positive round belly sign）左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（ A）和横径 (B)球腹征 A:B 0.8经膀胱腹腔内压测量法l根据腹内压情况选择处理措施根据腹内压情况选择处理措施轻度（轻度（ 25cmH2O ）可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等里注射、调整肠道菌群等中度（中度（ 25 - 35cmH2O ）必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流刺引流重度（持续重度（持续 35cmH2O ）必需手术减压必需手术减压镇静、镇痛l镇静镇痛的必要性疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道l药物使用咪达唑仑及芬太尼首选不推荐使用丙泊酚吗啡原则上禁用l硬膜外持续镇痛 严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴 ESP），有利于减轻胆道感染 胆道阻塞 胆管炎 入院 24小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在 24-48小时内急诊行 ERCP或 EST治疗胆石症的处理高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗 依据 TG 5.65 mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛 处理 停用致高血脂药物 ,严格把握 脂肪乳剂 使用指针 降脂药物 迅速 清除升高的 甘油三酯，将降至 5.65-6.8mmol/L以下 血滤，更 换 血滤器 法TG正常范围： 0.5-1.7mmol/L控制血脂水平阻断过度的全身炎症反应当患者出现下述指标 4项中 2项时，可以诊断为 SIRS： 心率 90次 /min 肛温 38 白细胞计数 12000/mm3，或未成熟粒细胞 10% 呼吸 20次 /min或 PCO232.33mmHg。 连续性血液净化疗法（ continuous blood purification， CBP）CBP能一定程度上清除 SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低 SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎 “ 腹腔内烧伤 ”早期即存在营养不良Helton WS. In: Clinical nutrition: Parenteral nutrition. JLRombeau (ed). Philadelpgia: WB Saunder, 1990:442-461营养支持旷日持久的高分解代谢和负氮平衡l早期开始营养早期开始营养n 避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能n 入院入院 48小时内，初期复苏达标后即开始小时内，初期复苏达标后即开始l优先考虑肠内营养优先考虑肠内营养n 研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌泌n 需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下氏韧带以下 3060cm ）l允许性低热卡允许性低热卡n 15-25kcal/kg/d25-35kcal/kg/dl适当的营养底物适当的营养底物n 碳水化合物为首选供能物质（碳水化合物为首选供能物质（ CHO 3 6 g/Kg/d ），但需严格控制血糖），但需严格控制血糖n 高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（ Pro 1.2 1.