产后出血救治PPT课件

产后出血急救操作流程解读产后出血定义n 产后出血n 胎儿娩出后 24 h内n 阴道分娩者出血量 500 mln 剖宫产分娩者出血量 1 000 mln 严重产后出血n 胎儿娩出后 24 h内出血量 1 000 mln 难治性产后出血n 经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血n 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血产后出血诊断n 诊断产后出血的关键n 在于对出血量有正确的测量和估计n 错误低估将会丧失抢救时机n 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断n 缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视n 最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比n 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同n 妊娠末期总血容量的简易计算方法为n 非孕期体质量 ( kg) x7%( 1+40%)n 或非孕期体质量 (kg)x10%产后出血高危因素如何早期识别产后出血n 精确地估计失血量比较难，但重要的是能够 早期察觉出血 。n 当产后出血发生时， 立即反应和行动 是是否可以幸存的关键。增加凶险性前置胎盘的概念n 凶险型前置胎盘 (PPP)的概念是由Chattopadhyay等于 1993年首次提出的n 指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘n 伴或不伴胎盘植入n PPPn 是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因n 也是导致孕产妇死亡的主要原因n 临床处理棘手 、 需要高度重视常用的估计出血量的方法n 称重法或容积法；n 监测生命体征、尿量和精神状态；n 休克指数法 ；n 休克指数 =心率收缩压 (mm Hg)n 1.01000ml-20% 、 1.51500ml-30% 、 2.02500ml50%n 血红蛋白水平测定n 血红蛋白每下降 10 g/L、 出血量为 400500 mln 在产后出血早期 、 血液浓缩， Hb常不能准确反映实际出血量n 出血速度也是反映病情轻重的 重要指标n 出血速度 150 ml/minn 3 h内出血量超过总血容量的 50%n 24h内出血量超过全身总血容量n 病程早期 Hb和 HCT不能反应失血量 、 失血早期可正常n 失血量 20%、 早期休克 、 常无症状；n 失血量 30%、 明显休克 、 症状不明显；n 失血量 40%、 重度休克 、 明显症状产科急救医疗包 其内基本抢救药品包括：u宫缩剂u其他急救药品 u凝血物质 u球囊、宫纱u抢救流程图必备的药品及物品产后出血分级预警管理产后出血一级预警（出血 400ml）助 产 士 巡回 护 士 长 一 线 医生 二 线医生三 线医生求助 开放静脉 核 对 病史回 顾 、病因分析启 动 一 级预警吸氧 协调 心 电监护病史回 顾 心 电监护 指 挥 开放两条静脉4T排 查 抢 救推 车 生活 护 理 基 础 治 疗 （促 宫缩 、氨甲 环 酸等）集血器 给药 安 顿 新生儿 生命体征 监测 、 评 估出血量医患沟通 抽血 安 抚 家属 补 液、 查 化 验留置尿管 求助 记录 医患沟通启 动 二 级 急救 处 理产后出血二级急救（出血 500-1500ml）助 产 士 巡回（两名） 护 士 长 一 线 医生 二 线 医生 三 线医生台上 协助医生输 液（保持管路通 畅 ）协调 汇报 病情 病因分析给药 指 挥 下台 纠 正休克抽血 分派工作 沟通（其他科室）强 效 宫缩剂保暖 记录 沟通（家属） 评 估出血量沟通 生命体征 监测 血源补 液、 查 化 验 凝血物 质签 署文 书 宫 腔填塞等记录 启 动 三 级 急救 处 理u 多学科团队协助抢救u 输血、止血、复苏u 呼吸管理u 容量管理u DIC治疗u 纠正酸中毒u 抗生素应用产后出血三级急救 ( 1500ml）预防n 认识高危因素n 预防性使用宫缩剂n 是预防产后出血最重要的常规推荐措施n 首选缩宫素n 应用方法n 头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后 1个胎儿娩出后n 予缩宫素 10 U加入 500 ml 液体中以 100150 ml/h静脉滴注或缩官素 10 U肌内注射n 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素n 其半衰期长 ( 4050 min)、 起效快 (2 min)、 给药简便n 100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用 、 其安全性与缩官素相似n 如果缺乏缩宫素 、 也可选择使用麦角新碱或米索前列醇n 延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带n 预防性子宫按摩n 预防性使用宫缩剂后 、 不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血关于积极处理第三产程n 坚持一个核心n 预防性使用宫缩剂n 首选 10u缩宫素静脉滴注或肌内注射 n 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13 min钳夹脐带 、 怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（ I级证据） n 是否预防性子宫按摩n 不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血n 产后应触摸宫底 、 了解子宫收缩情况（ I级证据）n 是否控制性牵拉脐带n 不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出n 仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（ I级证据）宫缩剂n 缩宫素n 一线药物 、 缩宫素 10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射n 后 1020 U加入 500 ml晶体液中静脉滴注n 给药速度根据患者的反应调整 、 常规速度 250 ml/h、 约 80 mU/minn 静脉滴注能立即起效 、 半衰期短 (16 min)、 需持续静脉滴注n 相对安全 、 大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；n 快速 IV未稀释的缩宫素 、 可致低血压、心动过速 、 心律失常 -禁忌 使用n 因缩宫素有受体饱和现象 、 故 24 h总量应控制在 60 U内n 卡贝缩宫素n 使用方法同预防剖宫产产后出血n 卡前列素氨丁三醇n 能引起全子宫协调强有力的收缩n 用法为 250 g深部肌内注射或子宫肌层注射n 3 min起作用 、 30 min达作用高峰 、 可维持 2h；n 必要时重复使用 、 总量不超过 2 000 gn 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用n 高血压患者慎用n 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。治疗产后出血的宫缩剂及止血药物n 缩宫素类药物n 缩宫素仍为一线用药 、 用法不变n 卡贝缩宫素的使用为新增内容 、 亦可用于治疗产后出血；n 前列腺素类药物n 卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变n 建议在缩宫素效果不佳时 尽早 使用n 高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇 ；n 麦角类药物n 新增麦角新碱等药物；n 止血药物n 新增止血药氨甲环酸的使用 、 使用剂量为 1.0g止血药物n 如果宫缩剂止血失败 、 或者出血可能与创伤相关n 可考虑使用止血药物n 推荐使用氨甲环酸n 其具有抗纤维蛋白溶解的作用n 1次 1.00 g静脉滴注或静脉注射n ld用量为 0.75 2.00 g手术治疗n 官腔填塞术n 有 宫 腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法n 阴道分娩后宜选用水囊压迫n 剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞n 水囊或纱条放置 2448 h后取出n 注意预防感染n 子宫压迫缝合术n 最常用的是 B-Lynch缝合术 n 盆腔血管结扎术n 经导管动脉栓塞术n 此方法适用于有条件的医院n 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者n 子宫切除术凶险性前置胎盘手术处理三方案n 保守治疗措施n 局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；n 子宫切除术n 保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱n 术前评估保留子宫可能性小n 应当机立断 、 尽早行子宫切除术；n 对于有条件的医院n 术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术n 以减少术中出血。产后出血的输血治疗n 红细胞悬液n 产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征n 往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注n 血红蛋白水平 100 g/L可不考虑输注红细胞n 血红蛋白水平 80 g/L止血复苏及产科大量输血n 止血复苏n 强调在大量输注红细胞时 、 早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）n 限制早期输入过多的液体来扩容n 晶体液不超过 2000 ml、 胶体液不超过 1500 mln 允许在控制性低压的条件下进行复苏n 按照国内外常用的推荐方案n 红细胞：血浆：血小板以 1:1:1的比例n 如 10 U红细胞悬液 +1000 ml新鲜冰冻血浆 +1U机采血小板输注n 如果条件允许 、 还可以考虑及早应用 rF a-重组活化 因子凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍 、 尤其是 DIC、 应迅速补充相应的凝血因子n 血小板计数n 产后出血尚未控制时 、 若血小板计数低于 (5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时 、 则需考虑输注血小板n 治疗目标是维持血小板计数在 50l09/L以上n 新鲜冰冻血浆n 是新鲜抗凝全血于 68h内分离血浆并快速冰冻n 几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原n 应用剂量为 10 15 ml/kgn 冷沉淀n 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏n 如纤维蛋白原水平高于 1.5 g/L不必输注冷沉淀n 冷沉淀常用剂量为 0.100.15 U/kg。n 纤维蛋白原n 输入纤维蛋白原 lg可提升血液中纤维蛋白原 0.25 g/Ln 1次可输入纤维蛋白原 46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）n 补充凝血因子的主要目标n 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均 1.5倍平均值n 并维持纤维蛋白原水平在 1 g/L以上产科出血的特点n 急性大出血n 代偿能力强n 拐点明显n 从代偿可能突然发生失代偿n 注意出血速度、百分比n 实时大量消耗凝血因子易发生 DICn 但 产科出血具有 可防控性n 应该警惕危险因素n 采取预防措施n 早期、及时、有效控制出血n 晶体扩容量受限 、 总扩容量受限n 需积极输血提高携氧能力 、 维持高氧耗n 当大量出血时 、 在输注红细胞同时 需积极补充凝血因子防治 DIC创伤早期n 在创伤早期 ( 6h)或控制出血前n 在保证灌注的情况下控制输液量和速度n 将 平均动脉压控制在 60mmHg左右n 这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率抗休克药物n 多巴胺-可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量-治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药-用法 用量： 120ug/kg/min；升压作用从 5ug/kg/min 开始 。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量： 20ug/kg/min， 抗休克药物n肾上腺素- 本品用于抢救过敏性休克- 皮下注射或肌内注射 0.5 1.0mg- 静脉使用：从 1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min配制：肾上腺素 1mg+溶液 250ml 15ml/h=1ug/min1mg/1ml1 NS 49 ml（ 0.2mg/ml） 3ml/h=1ug/min n 去甲肾上腺素-为 1， 2肾上腺素受体激动药 ，激动血管 1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。 -用量： 2-60ug/min， not/kg/min！有效剂量多为 4-10ug/min配制： 3支 + 5%GS 47ml 起始剂量 1ml/h =2ug/min团队的建设n 医生n 组织者（控制局面、多学科联络、重要