有机氟中毒医学文档

职业性有机氟中毒的预防及应急处置,基本概念,职业性急性有机氟中毒是指工人在生产环境中（有机氟材料生产、加工和使用），短时吸入过量有机氟单体裂解气、残液气或热解气引起的呼吸系统损害为主的全身性疾病。包括四氟乙烯、六氟丙烯等单体；二氟一氯甲烷等裂解气、残夜气；聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯、聚三氟氯乙烯等聚合物热解气。聚四氟乙烯塑料本身无毒，是耐高温耐腐蚀材料，但聚四氟乙烯热解产物对人体有独特毒性作用。当人接触到聚四氟乙烯热解产物时，可以发生急性中毒。起病初类似上呼吸道感染，经过一段潜伏期（24-72小时），发展为急性肺水肿、ARDS及间质纤维化。吸入有机氟聚合物单体还可以发生“聚合体烟雾热”(polymer fame fever)，通常发生在聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯热加工成型时（烧结温度350-3800C）感冒症状，似金属烟热，给予解热镇痛处理。聚合体烟雾热是短期的，无永久性后遗症，但反复发病者可致肺纤维化。,有机氟聚合物的制造过程中，管道溢流，残液处理不当，加工时自控失灵，电焊、高温切割、管道检修或更换阀门、垫圈等时均 可接触其热裂解物而引起中毒。,接触机会,案例（1）,2001年浙江衢州某化工厂因民工清理污水池致急性有机氟中毒事故。该厂有一污水池，7m4m6m，露天状态厂里各种废水均摔往该池，残液气经焚烧炉焚烧碳化后也排入该池。池内废水定期向污水处理站排放。池内污泥每年清理一次。2000年11月底至12月初有8名民工与1名职工参与污池的清理与修理含污泥搬运工3名，防腐工3名，泥工2名，监工1名其中3名搬运工及2名防腐工发生急性中毒。在池底工作时始终戴活性碳过滤式面具的仅3人(搬运工)：偶戴面具的也有3人(防腐工)；未戴面具的有3人(泥工，监工)他们均第一次在该厂污水池处工作，未接受上岗前培训。在污水池底工作时间大于5小时（工作时间5-15小时）的民工分别于接触毒物后35d来院就诊并入院治疗中毒者出现症状时以为感冒或劳动后疲劳，症状加重后来医院就诊。4倒患者救治无效分别于病程26、30，31，55d死于呼吸衰竭多脏器功能衰竭，1例存活1例于死亡后做肺脏病理检查，病理报告：肺纤维化，肺泡内充血。,2004年6月浙江东阳市某防腐设备有限公司开发防腐三道管内衬焊接新工艺时，协助焊接工接触聚四氟乙烯热解产物3h，引起职业性急性有机氟中毒(聚四氟乙烯热解气体)。2004年6月16日13：00时，患者协助2名焊接工焊接直径50cm三通管内壁垫衬聚四氟乙烯塑料(该材料在400以上可产生热解产物)，作业3h至16：00时结束。17：00时，患者自感胸闷、胸痛、气促、头痛、头晕、咽痛、恶心、乏力，伴有呼吸困难，18：30分急送医院。该企业以往生产加工产品均为直臂，经高温压铸成型套管即可。本次试制生产加工的产品为防腐三通管内衬，须进行内衬焊接，其工艺为将聚四氟乙烯高温熔化用聚四氟乙烯焊条进行焊接。所用焊枪可自动调节控制温度。但温控装置失灵。高温下焊接聚四氟乙烯塑料会热解产生氟光气、氟化氢等剧毒产物。加工生产场所是仓库，面积约60平米，层高6m，环境通风不良。有3人距离大门2米处作业，自然风由大门吹进，患者蹲位处于风流的下方。职工上岗前未进行职业卫生知识培训，不知道有其危害，作业场所没有通风设施和个体防护措施。患者住院87d，痊愈出院。,事故案例（2）,案例（3）,2006年10月11日，泰州某集团有限公司在给新安装的冷冻脱水器积液罐排废水时排出大量的油状液化物料含有机氟化物引起中毒事故发生2006年10月11日8 时，工作人员给新安装的冷冻脱水器积液罐排废水，8点10 分某工人在距冷冻脱水器积液罐废水排放口3米处如厕时闻到了一股强烈的物料味道后剧烈咳嗽，离开事故地点，15时许该工人仍有咳嗽，当地卫生所以感冒症状进行治疗。晚上，患者自感胸闷、气急、剧烈咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫状，于晚22 时许入院治疗。该公司为大型化工企业，事故地点在其下属氟材料公司的六氟丙烯工段， 该工段生产装置为框架结构，四面通风。原料为四氟乙烯，经过裂解、冷却、减洗、压缩、冷冻等过程。得到各种有机氟化物。在生产装置的一层新改造了冷冻脱水器，冷冻脱水器积液罐中的废水直接对外排放。由于还未安装有机氟回收设备，工作人员在给积液罐排废水的同时也排出了大量含有机氟的物料，在自然风的作用下大量有机氟气体飘向了下风向处的厕所内，从而引起了当时如厕的工人急性中毒。,事故原因分析,小心变化,加强防护,重视培训,三爱富常熟分公司事件,原材料剩余物,产品废弃物,同时处理,偶然？,必然？,下水道排放,空调系统,中毒临床表现,职业中毒主要经呼吸道吸入潜伏期0.5-72小时不等，观察时间至少72小时发热、头痛、头晕、咳嗽、咽痛，恶心、胸闷、乏力等症状为早期临床表现。继而可出现支气管周围炎及化学性肺炎、肺水肿等这些化合物主要引起呼吸系统损害，也可并发中毒性心肌病变及肾脏病变。少数重症病例可发生肺功能障碍，超声心动图和心阻抗图轻度异常。,124例急性有机氟聚合物中毒呼吸系统临床分析,1一般资料：本组124例，男9例，女115例；年龄1956岁，平均25岁；均为工业生产中吸入有机氟聚合物气雾剂，吸入时间820h。2临床表现：症状：咽痒、咳嗽、发热、全身酸痛124例(100)；胸闷、气喘121例(97)；呼吸困难、胸痛82例(66)，活动后急促53例(427)；端坐呼吸、呼吸急促3例(24)；体征：发热、喉部充血、呼吸音粗124例(100)；可闻及干l罗音3例(186)，两肺呼吸音低18例(145)；两肺呼吸音低，可闻及湿l罗音3例(24)。,诊断原则,一、短期高浓度有机氟聚合物单体或热烈解物吸入的职业史；二、相应的症状、体征和胸片异常，心电图、肾功能等检查异常；三、排除其他类似疾病；,诊断标准,（一）聚合物烟热 吸入有机氟聚合物热解气后，出现畏寒，发热，寒战，肌肉酸痛等金属烟热样症状，可伴有咳嗽，胸部紧束感，并有头痛，恶心，呕吐等症状，一般症状在24-48小时内消退。聚合体烟雾热是短期的，无永久性后遗症，但反复发病者可致肺纤维化。（二）观察对象 吸入有机氟气体后，出现上呼吸道感染症状，观察72小时症状逐渐减轻，无心肺损伤者。（三）急性中毒 轻度中毒 吸入毒物一般在72小时内出现头痛、头晕、咳嗽、咽痛、胸闷、乏力及等症状；咽部充血、体温升高，呼吸音粗糙或散在干罗音或少量湿啰音等体征；X线胸片示两肺中、下肺野肺纹理增多，增粗或紊乱，边缘模糊，符合急性支气管炎、支气管周围炎的征象。,诊断分级,中度中毒 凡有下列情况之一者，可诊断为中度中毒 a) 轻度中毒临床表现加重，胸部紧束感、胸痛、心悸、呼吸困难、烦躁及 轻度发绀，两肺有较多的干罗音或湿罗音，局限性呼吸音降低；X线胸片示除上述肺纹理改变外，局部尚可见点片状阴影，界限不清，密度较低。有时肺纹理呈网状，扉页透亮度降低，符合间质性肺水肿的征象。 b) 症状体征如上，两中、下肺野纹理增多，斑片状阴影沿肺纹理分布，可融合成片，符合支气管肺炎的表现。（四）重度中毒 凡具有下列情况之一者，可诊断为重度中毒：A) 急性肺泡性肺水肿B) 急性呼吸窘迫综合征C) 中毒性心肌炎D) 并发纵膈气肿，皮下气肿、气胸。,处理原则,院前急救，自救是基础化学事故应急救援应有三方面组成：即组织救援；现场抢险：院前自救互救。凡生产和使用有机氟的单位均要做好上岗前培训及上岗后继续健康教育。当职工在生产岗位上意外吸入有机氟气体后，不论症状轻重，均应接受严格的医学观察2472小时，尽可能咆减少氧耗，防止病情加重。单位安全部门应制订有机氟应急救援预案，一旦发生事故立即发挥抢救指挥领导小组作用，组织运送受累人员至专科医院观察、救治；组织现场环境监测和调查，堵住毒源防止继续污染。,院内有机氟中毒急救的特点,及时诊断对送到医院可能接触有机氟的有症状者应嘱其立即卧床休息，仔细询问病史，既往史，职业史。同时进行血气分析(未吸氧情况下)或血氧饱和度检测，血常规血氟，尿氟、胸片等检查。血氟、尿氟 检查作为参考指标，若榆查值大于正常参考值范围并呈逐渐下降趋势的，支持有机氟接触，此时要重点与无机氟中毒进行鉴别诊断。若血氟、尿氟检查值正常，不能作为排除氟接触的指标上述其他检查若均正常的，则作为观察对象。重点观察生命体征和血氧饱和度监测，并进行血常规复查。上述检查若有一项异常的，现场环境检测尚未报告时，要高度怀疑有机氟中毒；若有两项及两项以上异常的，倾向诊断有机氟中毒。,凡有确切有机氟气体吸入史，不论有无症状，必须立即离开现场，绝对卧床休息，病进行医学检查和预防性治疗，观察72小时,有机氟中毒程度的分级,以血气分析白细胞总数，胸片等检查为主。第1次血气分析（不吸氧时）测出的氧分压等对早期诊断中毒的程度更有价值氧分压，氧饱和度、血白细胞总数的异常变化往往早于胸片的异常改变。氧分压6070mmHg，氧饱和度在80一90之间。白细胞、胸片检查中有项以上异常，诊断考虑为中度有机氟中毒。氧分压100 x 109L，中性粒细胞 85，提示有较重的吸入性肺损伤，诊断应考虑重度有机氟中毒；,合理氧疗,一旦确诊或高度怀疑有机氟中毒，立即吸入经50酒精湿化的氧气05h，以后改为经水湿化的氧气吸入。 氧流量开始设为23Lmin，同时进行血氧饱和度监测根据血氧饱和度调整氧流量，使血氧饱和度达95左右。若吸入氧流量78Lmin氧饱和度还不能大于80达12h者，可试用加压给氧若加压给氧后。氧分压30次min应视为机械通气的指征。,早期给氧，氧浓度50%-60%，慎用纯氧和高压氧,合理使用肾上腺皮质激素,急性肺损伤的实验显示激素治疗可减轻肺水肿和胶原形成。在对激素敏感的某些严重疾病，大剂量激素治疗可获得良好疗效，而这疗效并非仅是剂量增加的效果。根据糖皮质激素的作用机制和目前尚无有机氟中毒解毒剂，糖皮质激素应作为治疗的首选药物。轻、中、重症者，在1-5d使用地塞米松2060mgd或氢考4001200mg d；或两者合用，可根据病情酌情增加或减少。观察对象者，可预防性使用激素（地塞米松10mg/d ）。根据医学观察结果再考虑是否继续使用激素。,早期、足量、短程,对症支持治疗,要求患者绝对卧床休息，除不能活动外，还要尽量减少大脑的思维。在血容量足够、血压稳定的前提下，液体出入量轻度负平衡(-500-1 000ml)，输液滴速不宜快，早期不宜用胶体。有白蛋白降低，可给予白蛋白或血浆等。根据激素的使用量蛋白的丢失情况，于病程一开始即每天从饮食中补充高热量，高蛋白、鲜奶、新鲜水果和蔬菜。可应用抗氧自由基药物。,个体敏感性,有机氟聚合物中毒的时间与个体对毒物的敏感性、耐受性和体质都与中毒程度有关。有机氟聚合物经呼吸道吸入后损害肺部与其在肺泡的吸收率(即其脂溶性及分压)有关，低分压和低脂溶性的不易被肺泡吸收，可以从肺排出。一般说来，有机氟聚合物单体脂溶性高，可通过肺泡的能力大，故对肺损害重。目前救治方法主要是应用激素，改善缺氧，卧床，无特效解毒剂。动态观察x线胸片是治疗、用药的原则及预后的依据。生产环境应特别注意通风及呼吸道防护。,注意事项,有机氟气体不同于氯气、氨气等刺激性气体，其物理性质为无色、无味无臭，吸入后至出现明显症状，有2472小时的潜伏期，患者在该气体暴露的环境中缺乏敏感性，当出现胸闷、咳嗽等症状时，中毒程度往往已经比较严重。因此，群体起病伴有相似的呼吸道症状是诊断的重要线索。常有多名工人上班时或下班后逐渐出现呼吸道症状，分别以感冒等原因就诊于多家医院，导致病例分散