上消化道出血

上消化道出血,消化科 许燕,概述,上消化道出血: 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病因与出血机制,1炎症溃疡性疾病2机械性疾患3血管性疾病4新生物5全身性疾患,1上胃肠道疾病,（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,2、门静脉高压,引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。,（3）肝静脉阻塞综合征(Budd?Chiari综合征)。,3上胃肠道邻近器官或组织的,（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,4全身性、慢性疾病,（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu?Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。,临床表现,呕血与黑便发热循环障碍的表现氮质血症血象变化,经验之谈,1 消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌； 2 蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底破裂； 3黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血； 4皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。,诊断依据确诊1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;2.呕血和（或）黑便;3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;4.发热;5.氮质血症;6.急诊内镜可发现出血源。,出血量的判断出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在5070ml以上。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。,出血是否停止的判断一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,治疗原则1.积极控制出血;2.治疗原发病;3.必要时输血及手术治疗。,疗效评价1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性;2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性;3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。,如何护理呢？,病情观察1观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。,对症护理（一）出血期护理1绝对卧床休息至出血停止。2烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6注意保暖。（二）呕血护理1根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。,健康指导1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2注意