PICU支气管肺炎护理查房

小儿支气管肺炎护理查房,孟晓晨2018.4.14,1,肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一，故加强对本病的防治十分重要。支气管肺炎：是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。,2,1、季节及气候 冬春寒冷季节及气候骤变时2、居住环境 居住拥挤、通风不良、空气污染、致病微生物多3、身体因素 营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、免疫缺陷者多发,易感因素,3,病因,内在因素：婴幼儿中枢神经系统发育不完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患支气管肺炎环境因素：肺炎的发生与环境有密切的关系。,4,病因,细菌和病毒感染最常见细菌:肺炎链球菌；病毒:RSV,ADV,流感病毒，副流感病毒等病毒性肺炎以间质受累为主；细菌性肺炎以实质受累为主,5,肺炎：切面上看似比周围肺组织高一些的浅色区域，是肺实变区。,6,分类,1 病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎2、病因分类 病毒性肺炎:呼吸道合胞病毒占首位 细菌性肺炎:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎 非感染病因引起的肺炎,7,分类,3、病程分类 急性肺炎:病程1个月 迁延性肺炎:病程13个月 慢性肺炎:病程3个月4、病情分类 轻症:除呼吸系统外，其他系统轻微受累，无全身中毒症状 重症:除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。,8,肺炎病理切片：左边肺泡内充满嗜中性粒细胞，右边是充满气体的正常肺组织。,9,病理生理,病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主,10,临床表现,2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿罗音1、主要症状 发热:热型不定，多为不规则热咳嗽:较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰气促:多在发热、咳嗽后出现全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安。,11,临床表现,2、体征呼吸增快:4080次/分，并可见鼻翼煽动和吸气性凹陷发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀肺部啰音:早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿罗音,12,13,临床表现,重症肺炎的表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除有呼吸衰竭外，可发生心血管、神经和消化系统严重功能障碍心血管系统:可发生心肌炎、心包炎等，有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭表现:安静状态下呼吸突然加快60次/分；安静状态下心率突然整快180次/分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指趾甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身或其他合并症解释心音低钝、奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿,14,临床表现,神经系统:缺氧中毒性脑病消化系统:严重者发生缺氧中毒性肠麻痹；抗利尿激素异常分泌综合征DIC:可表现为血压下降、四肢凉、脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。,15,辅助检查,1、外周血检查白细胞检查:细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象；病毒性肺炎白细胞计数大多正常或偏低，时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞C-反应蛋白 （CRP）:细菌感染时血清CRP值多上升，非细菌感染时则上升不明显前降钙素（PCT）：细菌感染时可升高，抗菌药物治疗有效时，可迅速下降 2、胸部X线检查,16,支气管肺炎X线表现,早期肺纹理增强，透光度减低两肺下野、中内带大小不等的点状或小斑片状影融合成大片状阴影，甚至波及节段,正常胸片,17,肺气肿、肺不张脓胸：早期肋膈角变钝，积液较多呈反抛物线状阴影，纵隔心脏向健侧移位脓气胸：患侧胸腔见液平肺大疱：完整壁薄，无液平的大疱,化脓性胸膜炎,18,正常胸片,脓气胸,19,正常胸片,肺脓肿,20,治疗,采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症1、一般治疗及护理 室内空气要流畅，以温度1820、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸入。注意隔离，以防交叉感染。注意水、电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，加快可加重心脏负担。2、抗感染治疗（1）抗菌药物治疗:明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗菌药物。（2）抗病毒治疗,21,治疗,3、对症治疗（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压60mmHg时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.51L/min，氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为24L/min，氧浓度为50%60%（2）气道管理：及时清理鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。（3）腹胀的治疗：低钾者症状，应补充钾盐。缺氧中毒肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。（4）对症治疗：高热患儿可用物理降温；若伴烦躁不安，可给予氯丙嗪、异丙嗪。4、糖皮质激素 糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。,22,治疗,5、并发症及并存症的治疗（1）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、应用血管活性药物。（2）肺炎合并缺氧中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复。（3）SIADH的治疗：与肺炎合并稀释性低钠血症治疗是相同的。原则为限制水入量，补充高渗盐水。（4）脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流6、生物制剂重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用丙种球蛋白，含有特异性抗体。,23,病史汇报,19床 邓加乐 男 4个月28天 诊断：1、支气管肺炎 ；2、营养不良主诉：咳嗽6天，伴气促4天，加重2天现病史：患儿6天前受凉后出现咳嗽，为单声咳嗽，剧咳后无呕吐，咳嗽无进行性加重，4天前，患儿出现气促，家属至灵璧县人民医院予以“阿莫西林、头孢类等，余不详”，症状未见明显好转，2天前咳嗽加剧，转为连声咳嗽，35声，咳剧时伴脸色发绀，为进一步诊治来我院，门诊以“支气管肺炎”收治入院，病程中无吐泻，无抽搐，无皮疹，无异物吸入及刺激性呛咳，大便糊状，小便正常。既往史：无,24,病史汇报,治疗：完善相关检查，血常规，生化常规。 抗感染治疗，抗生素治疗细菌感染。 对症治疗，必要时吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，高热给予物理降温或退热剂如来比林、布洛芬 糖皮质激素，地塞米松减轻中毒症状 告病危，家人表示理解 4.13 头孢地嗪、热毒宁、普米干扰素雾化吸入 4.14 二丁酰胺 4.15 阿奇霉素、脂肪乳、氨基酸 4.17 物理降温st、亚胺培南,25,入院查体,T: 37.5 P:130次/分 R:50次/分 SPO2: 90% 体重：4.1kg查体：神志清楚，精神差，营养发育不良，哭闹状态，前囟平软，约2cm2cm。面色发绀，无脱水貌，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。呼吸急促，吸气三凹症（），双侧呼吸运动对称，呼吸节律规则，双肺可闻及细湿罗音。腹平软，肝脏肋下触及1.5cm，质软。皮肤弹性好，皮下脂肪厚度3.0cm，全身无大理石纹。神经系统检查：双眼球活动自如，膝反射（），四肢肌力肌张力正常，布鲁京斯基征阴性，克尼格氏征阴性，双侧巴彬斯基征阴性。,26,营养不良分度,2岁以下小儿患营养不良一般分度；度营养不良：其测量方法是：在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3厘米和与皮肤表面垂直在90度角，将皮脂层捏起，其厚度在0.80.4公分，此时腹部，躯干和臀部的脂肪变薄，内脏功能无改变。体重低于正常1525。度营养不良：腹壁皮下脂肪厚度在0.4公分以下，胸背、四肢、臀部脂肪消失，面颊变薄，消瘦明显，内脏功能降低，患儿烦躁，免疫功能降低，易感染疾病。体重低于正常2540。度营养不良：全身皮下脂肪层几乎消失，消瘦更甚，内脏功能减退明显，出现精神不安，胃肠功能紊乱等症状。易发生各种疾患，体重低于正常40以上。,27,辅检,4.14 血常规 白细胞：11.06109/L;淋巴细胞计数5.81109/L；红细胞计数4.061012/L；血红蛋白109g/L，血小板计数401109/L 呼吸道病原体IgM九联 肺炎支原体（） 降钙素原检测：0.24ng/ml（PCT、WBC升高，提示存在细菌感染，继续头孢地嗪抗感染；支原体（+）加用阿奇霉素）,28,护理问题,1、气体交换受损 与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、患儿体弱、无力排痰有关3、营养失调低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关4、体温过高 与肺部感染有关5、潜在并发症：心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病,29,一、气体交换受损 与肺部炎症有关,P 患儿气促、发绀等症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。I 1、置患儿半卧位或高枕卧位，以利肺扩张。尽量避免患儿哭闹，减少氧的消耗。经常变换体位或抱起患儿，监测脉搏、呼吸，观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化 2、及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。 3、按医嘱给氧，气促、发绀患儿应及早给氧，一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.51L/min；缺氧明显者用面罩给氧，氧流量24L/min，吸氧过程中应经常检查导管是否在位通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理 4、按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。 5、保持室内环境舒适，室温控制在1822，湿度5560%，定时通风换气，避免吹对流风 6、 出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机 7、保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。 8、密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。0 患儿气促、发绀症状较前好转，呼吸平稳，4.18 R：3640次/分,30,二、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、患儿体弱、无力排痰有关,P 保持患者呼吸道通畅I 1、患儿卧床休息时，应尽量采取半卧位或高枕卧位，以利于肺部的扩张和分泌物的排出 2、根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张，掌握正确的叩背的方法，促进呼吸道分泌物的排出，经常变换体位，促进炎症吸收 3、给予雾化吸入，使痰液变稀薄利于排出 4、用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能过频。吸痰O 能够及时清理患儿呼吸道分泌物，呼吸道通畅,31,三、营养失调 低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关,P 患儿住院期间能得到充足的营养I 1、给予足量的维生素和蛋白质，少量多餐 2、哺乳时应耐心，喂食时将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息 3、进食有困难时可遵医嘱静脉补充营养 4、严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵保持液体均匀输入O 患儿住院期间体重有所上升,32,四、体温过高 与肺部感染有关,P 使患儿体温降低或恢复至正常水平I 1、小儿支气管炎时多为中低热，如果体温在38.5以下，一般无需给予退热药。主要针对病因治疗，从根本上解决问题 2、注意观察体温变化，给其多喂水，松解包被，降低体温 3、患儿出汗后应及时更换衣被，并适度保暖 4、密切观察患儿有无虚脱，及时给予相关护理 5、保证室内良好的温湿度，为患儿提供良好的休息环境，保证其充足的睡眠O 患儿体温降至正常,33,五、潜在并发症 心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病,1、预防心力衰竭：若患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧并有心率加快，肝脏进行性增大应立即报告医生2、谨防中毒性脑病：若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等应考虑脑水肿，中毒性脑病