精神活性物质所致精神障碍

精神活性物质所致精神障碍,甘照宇中山大学附属第三医院精神科,1,精神活性物质,精神活性物质指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可导致成瘾的物质毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质我国的毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等,2,二、精神活性物质的分类,中枢神经系统抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等。中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺类、可卡因等。大麻：是世界上最古老、最有名的致幻剂致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙人掌毒素、苯环己哌啶、氯胺酮。挥发性溶剂：丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶阿片类：吗啡、海洛因、鸦片、美沙酮、哌替啶烟草,3,精神障碍临床类型,急性中毒（10.X1）耐受性增加有害使用（10.X2）依赖综合征（10.X3）戒断综合征（10.X4）,精神病性障碍（10.X5）遗忘综合征（10.X6）智能损害（10.X7）残留性或迟发性精神障碍（10.X8）,4,精神障碍的临床表现,具体临床表现依使用的精神活性物质而定，可据此进一步划分并确定第五位编码意识障碍（10.XX1）幻觉症（10.XX2）妄想症（10.XX3）抑郁综合征（10.XX4）躁狂综合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重现（10.XX7）,5,急性中毒（acute intoxication）,使用精神活性物质后急起心理或生理功能紊乱，如意识、认知、情感、行为障碍或生命体征不稳中毒效应一般是中毒物质原有药理效应的延续往往与剂量密切相关，存在量-效反应曲线持续时间较短，中毒效应随该物质消除而消失，只要不出现组织损害或其他并发症，可完成恢复只有在不存在其他持久的药物相关问题时才诊断,6,耐受性 (tolerance),耐受性在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量是机体对药物的适应性生理反应交叉耐受性对某种药物产生了耐受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低,7,滥用（abuse）,有害使用(harmful use),指反复使用药物，偏离了社会常模与医疗允许，导致明显不良后果（社会功能、心身健康等）滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征,8,依赖综合征 (dependent syndrome),对某种精神活性物质有强烈渴求，并不间断地使用，以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态，也称成瘾(addiction)精神依赖(psychological dependence)躯体依赖(physical dependence),9,精神依赖和躯体依赖,精神依赖心理依赖，是指患者对药物的渴求，以期获得用药后的特殊快感，呈现强制性觅药行为精神依赖是依赖综合征的基本特征躯体依赖反复用药所造成的适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征躯体依赖常随耐受的形成而产生,10,依赖综合征诊断标准,反复使用某种精神活性物质，并至少有下列 2 项有使用该物质的强烈欲望对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败对该物质的耐受性增高使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应减少或停用后出现戒断症状使用该物质导致放弃其他活动或爱好,11,戒断综合征(withdrawal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征强度与品种剂量使用时间途径停药速度等有关机理是由于长期用药后, 突然停药引起的适应性的反跳（rebound）,12,药物类型不同、其精神、躯体依赖性和耐受性不同,13,精神病性障碍（psychotic disorder）,使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍无明显意识障碍精神症状与药物种类有关若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短典型病例1月内至少部分缓解，6月内痊愈,14,遗忘综合征（amnesic syndrome）,以近记忆障碍为主可有远记忆障碍无即刻回忆障碍无意识障碍无明显智能障碍,15,智能损害 (intellectual deficiency),慢性、进行性、全面认知功能障碍记忆减退(学习新事物的能力受损) 抽象思维能力减退概括能力减退判断力减退 理解、计算、语言能力等减退无意识障碍,16,酒依赖,1、概述 全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。,17,酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。,18,少量饮酒不产生毒性。 少量饮酒的界限：Turner 提出一个标准0.8g/kg，而日量50的酒不超过100ml， 12的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100乙醇80g肯定对身体有害。,19,长期酒依赖的危害： 多发性神经炎 酒精产生弱视（视乳头炎） 运动失调 Wernieke脑病和Kosakoff综合征 痴呆 肝硬化 营养不良,20,酒依赖的临床表现： 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 耐受性不断增加 躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状,21,急性酒精中毒,普通性醉酒（common drunkenness): 又称单纯性醉酒，是由一次大量饮酒引起的急性酒精重度。病理性醉酒（pathological drunkenness): 个体特异性体质引起的对酒精的过敏反应。复杂性醉酒（complex drunkenness):是介于普通性醉酒和病理性醉酒之间的一种中间状态，有脑器质性疾病或躯体疾病，对酒耐受性降低,22,2、急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态400mg/100ml 昏迷 可发生死亡600mg/100ml 多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异,23,诊断要点： 最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒 可有下列症状：语言含糊不清协调不良步态不稳眼球震颤注意和记忆缺损木僵或昏迷,24,急性酒中毒的治疗： 一般无需特殊处理。 如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。 不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。,25,慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 并非酗酒者均预后不良，一旦戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒经常饮酒量大 平均日量超过80g智能损害每天进食少，饮酒常3次,26,影响社会功能体检发现 各种外伤（尤其是头伤） 两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压,27,诊断 强迫性饮酒，不饮则出现戒断症状。,28,1. 酒依赖,俗称“酒瘾”，是由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊心理状态。对饮酒的强烈渴求、强迫饮酒、无法自控；固定的饮酒模式；饮酒高于一切活动；对酒精的耐受性逐渐增加；反复出现戒断症状；反复出现戒酒后重新饮酒。,29,2、戒断症状戒断症状的时相变化：6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、 可以癫痫发作3-6天 恢复,30,戒断症状具体表现： 恶心呕吐 全身不适 虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉,31,3、震颤谵妄： 突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有谵妄特点） 植物神经亢进，高热，脱水 死亡率10%,32,4、酒精中毒性幻觉症 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 还有应考虑是否其他精神障碍,33,5. 酒精中毒性妄想症,酒精中毒患者，在意识清晰的情况下出现嫉妒妄想、被害妄想等症状，受其支配可出现攻击、凶杀等行为。,34,6、酒精中毒性脑病.Wernicke病：缺乏硫胺所致临床较少见，主要表现为：眼肌麻痹、共济失调、意识障碍伴发周围神经炎。常与Kosakoff综合征重叠。. Kosakoff综合征：近记忆缺损、顺行性或逆行性遗忘、虚构和错构。.酒精中毒性痴呆,35,酒依赖的治疗,1、戒酒综合征的治疗支持治疗（补充水、电解质、B族维生素 预防感染 加强护理）控制戒断症状（苯二氮卓类药物）抗精神病药物（控制兴奋状态）,36,2、酒依赖的康复治疗,药物治疗 酒增敏药物 催吐药物 减少饮酒量药物 精神药物行为治疗 AA,37,阿片类物质依赖,1、阿片类依赖问题 在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界。 改革开放以来，毒品问题又死灰复燃(阿片衍生物海洛因)。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现有100万人吸毒。,38,2005年毒品辑获量排前5位的国家： 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中国 保加利亚海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2吗 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 说明我国海洛因滥用比较严重。 以前“金三角”阿片类物质产量已退居第二位。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）,39,海洛因的滥用方式：吸入 追龙注射 静注肌注,40,初吸阿片类物质,恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑,不适减少 快感增加,停止,快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 2-4h精神振奋,依赖形成,2、临床表现,3-6小时需重复,41,基于上述重复使用形成心理依赖或精神依赖（psychological dependence） 对药物强烈的渴求，未及时获得则可发生断药之苦。躯体依赖（physical dependence） 海洛因使肌体处于一种适应状态，如中断则出现戒断症状（withdrawal syndrome）。,42, 海洛因的耐受性最明显如： 呼吸抑制作用 镇静作用 镇痛作用 致欣快感 要不断加量才能获得 缩瞳和便秘无耐受影响，病人长期有便秘之苦,43,3、戒断症状临床表现,8-12小时 呵欠、眼泪鼻涕齐流、出汗12-15小时 思睡（睡不安稳 频频醒转） 情绪恶劣、烦躁不安、焦虑、易激惹、瞳孔散 大、喷嚏、鸡皮疙瘩、寒战、厌食、恶心呕吐、 腹绞痛、腹泻、全身骨和肌肉酸痛（有时抽 动）、软弱、怕冷、心博加快、血压上升、情 绪更加激惹（攻击行为）或转为抑郁36-72小时 之间达到高峰,44,临床戒断症状时程图,45,替代治疗,利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好的耐受。然后在一定时间内（14-21天）内，将替代药物逐渐减少停用。,46,替代疗法 美沙酮疗法（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine）,47,非替代治疗,可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine）对于渴求、肌肉疼痛效果较差，主要用于脱毒治疗的辅助治疗。针灸、中草药：促进机体康复、促进食欲。镇静催眠药。,48,预防 1.防止复吸：认知行为治疗2.社会心理干预,49,阿片类急性中毒与治疗,典型三联征昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔拮抗剂尽早、足量的应用静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复,50,苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍Mental disorders due to use of amphetamine-type stimulants,51,冰毒 并非冰清玉洁,52,ATS分类与品种,兴奋型ATS苯丙胺(amphetamine)甲基苯丙胺(冰毒，meth-)哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS：Mescaline抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS3,4-亚甲二氧基甲基安非他明(摇头丸MDMA),53,ATS药理作用与临床应用,中枢神经兴奋作用提高注意力减少睡眠心血管/呼吸兴奋抑制食欲致精神病理症状致欣快作用,儿童多动症(如利他灵、匹莫林等)发作性睡病(如苯丙胺)减肥(如芬氟拉明)脑炎后帕金森症精神分裂症动物模型,54,ATS所致精神障碍,ATS依赖更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖ATS戒断综合征抑郁最常见，2-3天达到高峰，1-2周内消失ATS急性中毒CNS过度兴奋，分轻、中、重度ATS慢性中毒偏执性精神病类表现,55,ATS依赖的治疗,躯体戒断症状较轻，只需对症处理精神病性障碍在停药后2-3天内即可消失，严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂急性中毒的治疗高热、代谢性酸中毒、肌痉挛、冠脉痉挛、高血压的 合理治疗,56,烟草所致精神障碍Mental disorders due to use of tobacco,57,禁烟处处 吸烟依旧,58,烟草依赖,药理效应有效成分是尼古丁（烟碱）作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体改善情绪增强认知能力肌肉松弛抑制食欲烟草依赖综合征烟草戒断综合征,59,戒烟方法,药物治疗尼古丁替代：尼古丁含片或药贴缓释安非他酮（300mg/d）可乐定：有效对抗NE兴奋，缓解戒断症状伐尼克兰（Varenicline）认知行为治疗厌恶疗法、松弛训练、刺激控制拒绝训练医护人员积极参与并发挥模范带头作用,60,镇静催眠/抗焦虑药所致精神障碍Mental disorders due to use of hypnotics & anxiolytics,61,品种及其药理作用,巴比妥类超短效:硫喷妥钠短效:司可巴比妥和戊巴比妥中效:异戊巴比妥长效:苯巴比妥,BDZ类阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑仑,主要药理作用:抗焦虑镇静催眠松弛肌肉抗痉挛等,62,依赖综合征,耐受性巴比妥类耐受性的产生快于BDZ类BDZ类安全性高于巴比妥类依赖性躯体依赖性强于精神依赖性巴比妥类躯体依赖强于BDZ类半衰期短者依赖产生快中毒表现类似于酒中毒,63,戒断综合征,BDZ戒断综合征不如巴比妥类严重停药12h24h产生， 23d达高峰，持续24周，与药物半衰期长短有关焦虑不安、易激惹、兴奋、不眠、头痛震颤、肌肉