便秘诊治现状

便秘诊治现状,1,前言,随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已经严重影响了现代人生活质量；且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用；在急性心肌梗死、脑血管疾病等时，便秘可导致生命意外；部分便秘和某些肛肠疾病关系密切，如肛裂、痔疮等。,2,便秘“三难”：排便解剖生理、病因、发病机理不完全清楚，诊断手段少且不能达成共识，难治性便秘疗效不理想。目前尚未有任何一种药物能够从根本上解决继发性便秘或依赖性便秘等问题，治疗便秘还需要饮食、锻炼等相互配合。部分重度患者伴有明显心理障碍（可试用抗抑郁药）。,3,大便正常的定义,正常时,大便为每日3次至每周3次,呈软条状,平均每日粪量约50-200克。且大便的次数和重量常因不同个体、不同食物种类和进食量而有较大差异。,4,便秘的定义,简单的定义：每周排便少于3次。更完整的定义： （1）排便次数减少 （2）粪质干燥坚硬 （3）排便困难（包括排便费力、肛门阻塞感或肛门直肠梗阻、排便需要外力帮助、排便不尽感。便秘是多种疾病的一个症状。如有稀便则不属便秘。,5,在人的一生中，几乎每个人都患过便秘饮食不当和缺乏运动是最常见的原因在许多情况下，便秘是暂时的和不严重的 以妇女、儿童、65岁以上的老年人和妊娠妇女多见 也是分娩和手术后的一个常见问题,6,便秘的病因,1一般病因(1)不合理的饮食习惯，如：食物纤维含量太少、食物或者水分摄入量不足；(2)不良排便习惯，如：不按时排便、长期抑制便意；(3)滥用泻剂；(4)环境或排便体位改变；(5)妊娠；(6)老年、营养障碍。,7,2结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍（1）结肠机械性梗阻：结肠盘曲(降结肠、乙状结肠多见)；横结肠冗长、下垂；乙状结肠冗长；全结肠或部分结肠功能不全或丧失；左、右半结肠重复畸形；良、恶性肿瘤；慢性扭转；特异性和非特异性炎症；吻合口狭窄；慢性套叠；子宫内膜异位症等；,8,(2)直肠、肛管出口处梗阻：直肠瓣膜过宽、肥厚；囊袋形成；直肠扭曲、折曲； 骶直分离；肛裂；肛管、直肠狭窄；内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，盆底疝等；(3)结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征(便秘型)等。,9,3结、直肠外神经异常(1)中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；(2)神经支配异常。4精神或心理障碍(1)精神病；(2)抑郁症；(3)神经性厌食。,10,5医源性(1)药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等；(2)制动。,11,6内分泌异常及代谢性疾病：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。7结缔组织性疾病 硬皮病等。,12,病因学分类,器质性 胃肠道疾病 神经性疾病 代谢性疾病 内分泌性疾病 药物,功能性 功能性便秘 IBS伴便秘 功能性排便失调 （罗马盆底失调综合症）,13,便秘的发生机制,动力性梗阻性容积性,14,1、动力性便秘,蠕动、多袋推进及集团运动明显减弱肌源性、神经体液因素失调和某些药物,15,2、梗阻性便秘,腔外压迫：包括邻近器官肿瘤压迫、肠扭转、 疝、直肠脱垂等。腔内阻塞：肠道本身的肿瘤、炎症或手术引起 的肠腔狭窄。结肠痉挛：结肠尤其远端结肠的环形肌痉挛， 而阻碍粪团通过。,16,3、容积性便秘,进食少尤其是摄入植物纤维素太少，或由于机体失水等，使肠腔内容物水份过度吸收，因而食糜残渣容积过小，不能刺激结肠运动时，亦可导致便秘。,17,便秘的检查,1、体格检查 2、肛门直肠检查 视诊 直肠指诊 肛门镜检查3、粪便检查4、血生化检查,18,5、钡灌肠： 是诊断结肠器质性病变的主要方法之一。可发现冗长结肠、结肠增宽。如在侧位片上，骨盆入口处乙直肠宽度超过6.5cm，可认为异常。,19,6、内窥镜检查： 主要目的是排除肿瘤性病变。长期灌肠，尤其是用肥皂水灌肠者，可见结肠粘膜水肿、血管纹理不清。长期服用蒽醌类泻剂者，可见粘膜黑变，其颜色从浅褐色至黑色不等。,20,7、组织学检查： 疑为先天性巨结肠时，应进行活检。过去常在齿上方23cm取材，但有人认为取材以在齿线以上11.5cm为好，因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”。,21,8、胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT): 常用不透线标志物，早餐时随试验餐吞服含有20个标志物，相隔一定时间后(服标志物后24h、48h、72h)拍摄腹片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48-72h时，大部分标志物已排出。根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。,22,9、肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）： 常用灌注式测压（同食管测压法），分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。,23,10、结肠压力监测： 将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24-48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。,24,11、气囊排出试验（balloon expulsion test BET）： 在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要作进一步检查。,25,12、排粪造影（barium defecography， BD）： 将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。,26,13、盆底肌电图检查： 应用电生理技术，检查盆底肌，耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态，及其支配神经的功能状态。由于该项技术对检查者的要求较高，检查结果亦较难判断，所以目前仅用于观察模拟排便时盆底的横纹肌有无反常放电的情况。使用针电极者，因系创伤性检查，易诱发保护性放射而造成假阳性，尤在同时使用多根针电极时，经验不足者常判断失误，应引起注意。,27,14、其它检查： 阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常。 肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损。,28,便秘的诊断 罗马诊断标准,功能性便秘*1. 必须满足以下2条或多条:a .排便费力(至少每4次排便中有1次)。b .排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)。c .有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)。d .有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)。e .需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次)。f .排便少于每周3次。2. 不用缓泻药几乎没有松散大便。3. 诊断IBS的条件不充分。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。,29,IBS伴便秘*反复发作的腹痛或不适*,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:1. 排便后症状缓解。2. 发作时伴有排便频率改变。3. 发作时伴有大便性状(外观)改变。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。*不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。支持IBS-C诊断需符合：大于1/4时间粪便呈团块状或坚硬或者小于1/4时间粪便呈松散或水样。,30,功能性排便障碍1. 患者必须满足功能性便秘的诊断标准。2. 在反复尝试排便的过程中,至少满足以下2条:a. 球囊逼出实验或影像学检查存在排出障碍的证据。b. 测压法、影像学检查或肌电图显示盆底肌肉不协调收缩(如肛门括约肌或耻骨直肠肌),或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%。c. 测压法或影像学检查发现推进力不足。,31,便秘的诊断 罗马II诊断标准,慢性便秘(chronic constipation)：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1) 1/4的时间有排便费力， (2) 1/4的时间有粪便呈团快或硬结，(3) 1/4的时间有排便不尽感，(4) 1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，(5) 1/4的时间有排便需用手法协助，(6) 1/4的时间有每周排便3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。,32,功能性便秘 （functional constipation）：除符合慢性便秘诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。,33,盆底排便障碍（pelvic floor dyssynergia）：除了符合功能性便秘的诊断标准外，还需符合以下几点，即：（1）、必须要有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复作排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不能放松，（2）、力排时直肠能出现足够的推进性收缩，（3）、并有粪便排出不畅的证据。,34,便秘型IBS：是指首先符合IBS标准的基本点，即在过去12个月内至少存在12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴以下3条中2条者：（1）、便后上述症状消失，（2）、上述症状出现时伴有大便次数的改变，或（3）、伴有大便性状改变。并有以下表现的支持，即有（1）、便次少于3次/周、（2）大便性状呈块状或硬结、（3）、排便时费力、排便不尽感3项中的至少1项，同时不具备（1）、便次大于3/日，（2）、稀便，（3）、排便紧迫感中的任何一项；或者必须符合这3项中至少2项，同时可具备（1）、便次大于3/日，（2）、稀便（3）、排便紧迫感中的一项。,35,对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系。则对制定治疗和预测疗效均非常有用。,36,慢性便秘的严重程度：轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。难治性便秘常常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。,37,便秘的临床分型,1、传输障碍：先天性巨结肠继发性巨结肠（成人巨结肠）结肠无力？痉挛性结肠？节段性结肠冗长（部分结肠冗长）？ 全结肠通过缓慢（多见） 升结肠通过缓慢 左侧结肠通过缓慢,38,2、出口梗阻,盆底痉挛内括约肌失弛缓巨结肠直肠前膨出直肠内脱垂直肠粘膜松弛会阴下降盆底疝耻骨直肠肌肥厚子宫内膜异位,横纹肌功能不良？平滑肌动力障碍？阴部神经病变？平滑肌动力障碍？直肠感觉功能障碍？暂时性解剖梗阻？器质性？,39,3、混合性,以传输障碍为主以出口障碍为主,40,便秘的治疗,原则：针对病因和发病机理进行治疗注意治疗措施的个体化及综合治疗,41,便秘原发病的治疗,对已查出的原发病，明确诊断后，采用相应的措施进行积极的治疗。如肛裂可局麻扩肛或行内括约肌侧切术治疗；结肠肿瘤则行根治或姑息切除；如系药物所致便秘，则应停服该种药物或改用他种不致便秘的药物；精神病、内分泌代谢病所致便秘应进行相应治疗以尽快消除原发病对肠道功能的影响等。,42,便秘的一般治疗,1.饮食疗法养成多饮水的习惯。膳食纤维。,43,2.纠正不良排便习惯忽视便意是女性便秘患者中常见的现象，统计显示，高达33%。坐在便器上看书看报是另一种不良排便习惯，不利于排便反射的连续进行。对于排便环境不习惯 (坐便器、旁边有人)。对于习惯长期服用泻剂排便者，应立即停止使用泻剂，在医生指导下恢复正常排便习惯。,44,3.养成良好的生活习惯生活起居要有规律，要积极参加体育活动，保持乐观的精神状态，也可有助于改善消化道的功能。,45,便秘的药物治疗,1.刺激性泻剂：系通过刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌，增加肠道蠕动和粘液分泌而发生作用，常见的有大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油等。蒽醌类泻剂与结肠黑变病：番泻叶、大黄、决明子、芦荟、果导片属蒽醌类泻剂，对蒽醌类泻剂所致的“结肠黑变病”比较一致的意见是“癌前病变”，除非有适应症外，一般不用此类泻剂，实在要用应该“短期、间断”给药。,46,常用刺激性泻剂,47,刺激性泻剂可引起严重绞痛，长期服用可致水电解质紊乱及酸碱平衡失调。当有规律地使用多年后，可引起“泻性结肠”，因难以识别，常被诊断为顽固性便秘而施以更多的泻剂，甚至施以其他不当的治疗。,48,2.机械性泻剂：系通过增加粪便的容量或改变粪便的成分以增加结肠推进运动，又可分为下几类：盐类泻剂如硫酸镁、硫酸钠作用机理：因口服后不易吸收，使肠腔内渗透压升高，阻止了水分的吸收，致使肠内容物积增大，肠道扩张而刺激肠蠕动。作用特点：作用较快，口服后0.53小时、直肠给药后515分钟发生作用。适应症：可用于急性便秘，灌肠则常用于粪便嵌塞。注意事项：不能长期使用，腹泻剧烈者可致脱水。,49,膨胀性泻剂（充肠剂）小麦麸皮、玉米麸皮、魔竽淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等均属此类。作用机理：制剂含纤维素，吸水后形成柔软的凝胶，使粪便容易排出，并可刺激肠蠕动。作用特点：服后1至数天发生作用，无全身作用，可以长期使用。适应症：尤在低纤维膳食、妊娠期、撤退刺激性泻剂时为宜。注意事项：服用这类制剂时须注意多饮水；有肠狭窄者，因可引致肠堵塞，应慎用。,50,软化剂如辛丁酯酸钠（钙）作用机理：为表面活化剂，能使粪便中的脂肪与水容易混合，并增加肠道分泌。作用特点：通过口服，本身不吸收。适应症：适用于排便无力如肛门、直肠疾病患者或术后病人。注意事项：可增加其他物质(矿物油)的吸收，可能与泻剂的肝毒性有关。只宜于短期（12周）使用，故不适合用于慢性便秘,51,润滑剂如石蜡油。作用机理：在肠道中不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出；同时又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔、软化大便。作用特点：口服后68小时发生作用。 适应症：适用于排便无力如肛门、直肠疾病患者或术后病人。注意事项：长期使用可妨碍脂溶性维生素的吸收。不应与表面活性剂同时使用，以免增加矿物油的吸收。本品若是从肛门漏出，引起瘙痒。只能短期使用，不适于慢性便秘。,52,高渗性泻剂因高渗性作用，增加肠腔内压，刺激肠蠕动。甘油直接注入直肠后，由于高渗透压刺激直肠壁引起排便反射，兼有润滑作用，几分钟内可引起排便。乳果糖经结肠细菌代谢为低分子时的酸，降低结肠pH值，增加肠蠕动。,53,其他泻剂曾使用过的一些泻剂还有甘汞、芦荟、牵牛、巴豆、硫磺等，现已不用。,54,慢性便秘以膨胀性泻剂为主，仅在必要时再使用刺激性泻剂。急性便秘可酌情选用小剂量的盐类泻剂、刺激性泻剂、润滑剂等，但不要超过1周；如超过1周仍不能纠正便秘，应仔细寻找病因。凡有长期滥用刺激性泻剂者，必须逐渐停用，并加服膨胀性泻剂。处理长期滥用各种泻剂者，停药后服麸皮制剂，同时多饮水，逐渐恢复规律排便，此过程中，可酌情间断加用少量其他缓泻剂，以帮助平稳过渡。,55,泻药的危害,经常服用强泻剂或洗肠，在长期刺激下，肠道的交感神经系统的敏感性减弱，均可造成肠道反射敏感性减弱。虽有粪块进入，而不足以引起有效的神经冲动，故排便反射无从产生，结果造成便秘。”,56,大黄与芒硝是排毒养颜胶囊的主要成份。芒硝也是一种泻药，神医“胡万林”的“神药”就是芒硝。长期服用排毒颜胶囊，导致便秘的可能性应当是肯定的,57,美国医学教授A.C.盖顿所著的人体生理学基础也指出：“过多使用泻药来引起排便，经过一段时间，反射本身就会逐渐变得很弱，以致结肠无力。”,58,胃肠病学：经常服用强泻剂或洗肠，均可造成直肠反射敏感性减弱，结果造成便秘药源性消化系统疾病：长期应用刺激性泻剂，如蓖麻油、大黄、泻叶或直肠栓剂，可因减速直肠的排便反射引起驰缓性便秘。,59,德国药品管理机构联邦药物和医疗用品研究所年作出规定：大黄的生药、生药配制品及提取物，只能短期用于便秘，而不能用来助消化、净血、减轻体重等，连续服用也不得超过一至两周。 长期从事天然药物研究的中国科学院药物研究所马林副研究员告