丹毒护理查房

网状淋巴管炎 （丹毒erysipelas),1,基本信息,20床：边光咸90岁，男性，退休职工主诉：恶心呕吐半天，小便失禁7小时,2,案例,患者边光咸，男，90岁，于2016年4月8日11时04分入院。现病史：患者7小时前无明显诱因下出现恶心呕吐，呕出非咖啡色胃内容物，无腹痛腹泻，当时未重视，7小时前患者出现小便失禁，小便不能自控，拟“恶心呕吐、小便失禁待查”收住入院。既往史：近来有咳嗽咳痰气急，无发热，右下肢脉管炎病史40年，膀胱癌手术史7年，2015年5月因“椎基底动脉供血不足、慢支急性发作”入住我院神内二病区。否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史。个人史：出生诸暨，退休职工，否认吸烟嗜好，有少量饮酒史。,3,患者入院时神智清，口齿清，双侧瞳孔3mm，对光反射存在，两肺呼吸音增粗，闻及湿罗音，呼吸规则，心律齐。四肢肌张力适中，肌力V级。右下肢红肿，色素沉着，皮温增高，腹部无明显压痛。T38.3，P 88次/分，R 20次/分，BP 149/94mmHg。疼痛评分0分，坠床危险因子评分6分，压疮评分21分，ADL评分45分。,体格检查,4,入院时予二级护理，普食，护脑、护胃、降温、抗感染等对症治疗。 8日患者T38.3，予联邦他唑仙针4.5gQ12H静滴处理，降温T38.0，可自控小便。9日患者体温正常。13日诉无头晕，跌倒/坠床评分改为4分。14日自诉感头晕，转头时为主，无恶心呕吐，跌倒/坠床评分改为6分，告知改变体位时动作缓慢，24h家属陪护，遵循3个30秒。20日自诉无头晕，跌倒/坠床评分改为4分。21日患者情况好转出院。,治疗经过,5,诊断,入院诊断：恶心呕吐、小便失禁待查；肺部感染；膀胱癌术后化疗后,出院诊断：右下肢丹毒；下肢静脉血栓形成；肺部感染；膀胱癌术后化疗后,6,10日血常规示：白细胞计数13.6x109/L,红细胞计数 3.97x1012/L，血小板计数112x109/L。 血生化示：白蛋白36.8g/L，尿素氮7.46mmol/L，尿酸424umol/L。 BNP305.9pg/mL。 尿常规示：蛋白质2+，隐血微量。11日胸片示：两侧支气管病变伴少许感染；右肺下叶钙化灶，两侧胸膜局限性增厚；下胸椎旁含脂肪占位，较前片相仿。13日腹部彩超示：脂肪肝。胰腺回声增强。左肾集合系统分离。双肾多发结石，左肾囊肿。前列腺偏大伴多发钙化灶。下肢彩超示：双侧股总动脉、腘动脉斑块形成；双侧股浅动脉内膜增厚毛糙；双侧腘静脉血流淤滞。14日头颅MRI示：两侧侧脑室旁、基底节区多发缺血梗塞灶，脑萎缩。两侧上颌窦、筛窦炎症。,实验室及特殊检查,7,丹毒,概述病因和病理临床表现预防治疗小结护理,8,一、概述,丹毒（erysipelas）是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症感染，为乙型溶血型链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部。,9,二、病因,丹毒的病原菌为A族型溶血性链球菌，偶有C型或C型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染，病人常先由皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等，发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但很少有组织坏死或化脓。治愈后容易复发。,10,三、临床表现,1.好发部位：以小腿多见，头面次之，婴儿多见于腹部。 2.局部症状：片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、周围深、界限清楚；局部有烧灼样痛，有的可起水疱，附近淋巴结常肿大，有触痛，很少化脓破溃。病情严重者在红斑中间出现大疱或血疱，水肿程度视发病部位而不同，如眼眶部肿胀最明显。同时，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎。若于某处多次复发者，称复发性丹毒。患病时久，可引起慢性淋巴肿。发于小腿的慢性淋巴水肿，亦称“象皮肿”。婴儿及年老体弱者可继发肾炎及败血症，皮损消退后可遗留色素沉着。3.全身症状：患者常有头痛、畏寒、高热、全身不适等。,11,12,象皮肿,13,四、预防,（一）提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口。（二）及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。 （三）与丹毒有关的足癣，溃疡，鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。（四）在接触丹毒病人或是换药后，应当洗手消毒，防止医源传染。,14,五、治疗,治疗原则：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗 1、全身治疗：抗生素治疗，首选青霉素，480800万单位/日 静滴，过敏者可用红霉素 2、积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，应抬高患肢3、局部治疗：50%硫酸镁液湿热敷，呋喃西林液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等 4、物理疗法：紫外照射、音频电疗、超短波、红外线等,15,病因：A组型溶血性链球菌引起的皮肤淋巴管网的急性炎症感染。先驱症状：畏寒、全身不适、高热，3940 好发部位：小腿、颜面部。 皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。 全身症状：局部淋巴结肿大，发热等 自觉症状：压痛明显，局部皮温高 预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导致象皮肿。 实验检查：白细胞总数、嗜中性白细胞增高,六、小结,16,七、护理,1、心理护理：护理人员应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者只要配合治疗会很快康复，增强其战胜疾病的信心。2、保护性隔离：住单人病房，室内温、湿度适宜，每天定时开窗通风，紫外线空气消毒，2次/d，1h/次，含氯消毒液拖地并擦拭床头柜、椅、门窗，2次/d，床单、被套均高压灭菌后使用，并及时更换。严格控制陪住人数和探视次数。一切治疗、检查和护理前后，医护人员严格按照七步洗手法洗手。,17,七、护理,3 、皮肤损伤的护理：避免日光照射， 保持皮肤清洁。抬高患肢，减轻水肿和疼痛。水肿部分尽可能暴露，保持皮肤的完整性，避免翻身时擦伤、脱落，大的水疱以无菌的方法抽吸疱内渗液，水疱及破溃处消毒后涂帕夫林软膏，3次/d。随时观察并记录皮肤损伤进展情况。4、饮食护理：戒酒，补充营养，纠正贫血和低蛋白血征，增强体质，改善免疫功能。给予高蛋白和富于烟酸的食物，如动物肝脏(牛肝、养肝、猪肝)或肾脏、蛋、奶、肉类、豆、花生、酵母、新鲜蔬菜、蕃茄等。帮助患者制定合理化膳食方案，鼓励并协助患者进食。,18,七、护理,5、减轻和解除患者疼痛感：疼痛具有明显的心理成分，恰当的心理护理可以有效地调节患者对疼痛的应激能力，提高患者对疼痛的耐受力。减轻心理负担，提高疼痛阈值，任何能使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松的方法都可以提高疼痛阈值。保持病房环境安静，减少疼痛刺激。减少不必要的交谈，采取低声技术，减少家属探视次数等。指导患者使用非药物止痛方法，如转移注意力、听音乐、物理疗法等。,19,拓展,几种常见的浅部软组织化脓性感染,20,疖,定义：俗称疥疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。发生部位：毛囊和皮脂腺丰富的部位：头、面、颈、腋部 不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，成为疖病。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人。病因：皮肤不洁、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机体抵抗能力下降,21,疖,临床表现： 初起局部出现红、肿、痛的小硬结，逐渐增大呈锥形隆起。化脓后，结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处出现黄白色小脓栓，触之有波动。脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退愈合。有的疖无脓栓，稍迟发生自行破溃 面部“危险三角区”内的疖，切勿挤压或挑拨，以免引起颅内化脓性感染。,22,疖,处理原则 尽早促使炎症消退，局部化脓时及早排脓，加强全身治疗，消除全身炎症反应。同时治疗相关疾病如糖尿病1、促使炎症消退：局部用抗菌药物，涂药膏，红肿阶段可以热敷、超短波、红外线理疗。2、排脓：出现脓头可予以用针尖将脓栓剥除，促进脓液排出，但禁忌挤压3、全身治疗：若有发热、头痛、全身不适等全身症状，抗生素治疗；补充维生素、营养支持，增强机体体抗力,23,痈,定义：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。发生部位：多发生与皮肤厚而韧的部位，如颈背部。病因：与皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下有关。感染从一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，并向上侵入毛囊群，形成多个“脓头”。,24,痈,临床表现 局部：开始为小片皮肤肿硬、色暗红，界限不清，表面上有几个凸出点或脓点，疼痛较轻。继续发展，肿硬范围增大，脓点增大增多，中央为紫红色炎性浸润，破溃后成蜂窝状如同“火山口”状，期内含有坏死组织和脓液。 全身症状：如寒战、发热、食欲减退，乏力和全身不适等，严重者可引起败血症、脓血症。,25,痈,处理原则1.局部处理：早期治疗和疖相同。早期可用50%MgSO4湿敷；痈范围大、中央坏死组织较多者及时切开排脓（+或+切口），清除坏死组织、伤口内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎，每日更换敷料，促进肉芽组织生长，较大创面者需植皮。2.全身治疗：及时、足量使用广谱抗生素、保证休息、加强营养。,26,急性蜂窝织炎,定义：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。病因：常因皮肤、粘膜损伤或皮下疏松结缔组织受细菌感染而引起。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，也可为厌氧菌。特点：发展迅速，不易局限，且与周围正常组织无明显界限。,27,急性蜂窝织炎,临床表现1.一般性皮下蜂窝织炎：主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。局部皮肤组织肿胀疼痛，表皮发红发热，红肿边界不清，中央部位呈暗红色，边缘稍淡。病变位于较疏松的组织时，疼痛较轻；深部组织的急性蜂窝织炎，皮肤红肿常不明显，但有局部组织的肿胀和深压痛，全身症状明显。2、产气性皮下蜂窝织炎：主要致病菌为厌氧菌，如肠球菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌。下腹部、会阴部比较多见。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发感，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。,28,急性蜂窝织炎,3、颌下急性蜂窝织炎：炎症迅速波及咽喉部，可引起喉头水肿而压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。4、新生儿皮下坏疽：多见于新生儿背、臀部等经常受压的部位。,29,急性蜂窝织炎,治疗原则1.局部处理：（1）局部制动抬高，理疗，外敷药物。（2）脓肿引流：形成脓肿应切开引流和清除坏死组织；口底、颌下、颈部等处的蜂窝织炎应早期切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；厌氧菌感染者，用3%双氧水冲洗伤口和湿敷。2.全身治疗：应用抗生素（首选青霉素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑）和营养支持治疗。,30,急性淋巴管炎和淋巴结炎,急性淋巴管炎：致病菌经过破损的皮肤、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。急性淋巴结炎：急性淋巴管炎扩散到局部的淋巴结，或化脓性病灶，经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结。致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌临床,31,急性淋巴管炎和淋巴结炎,临床表现1.急性淋巴管炎：（1）网状淋巴管炎：丹毒（2）管状淋巴管炎：多见于四肢，下肢更常见，因足癣而致。浅层病灶表面出现一条或多条“红线”，沿红线可有红斑、压痛、硬结；深层无表面红线，但患肢肿胀，有压痛。2.急性淋巴结炎：轻者局部淋巴结肿大、疼痛和触痛，与周围软组织界限清楚，表面皮肤正常；重者局部有红肿热痛，多个淋巴结融合形成肿块，可形成脓肿。处理原则1.局部：管状淋巴管炎伴有红线条时，可予以局部外敷黄金散、玉露散或呋喃西林湿热敷；急性淋巴结炎时，若有原发感染，先处理原发灶，若形成脓肿，还应穿刺抽脓或切开引流。2.全身：及时、合理使用抗生素。,32,脓肿,定义：急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，四周有一完整脓腔壁即称为脓肿。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现：浅部脓肿红肿热痛，有波动感；深部脓肿红肿不明显，无波动感，局部有疼痛和压痛，在压痛、水肿明显处穿刺可抽脓。处理原则：消除病因，去除脓液、坏死组织，全身支持疗法，增加抗感染能力。,33,1,2,3,5,4,清理呼吸道无效,潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、肾衰、心跳呼吸骤停等,有皮肤完整性受损的,排尿异常,该患者护理问题,6,7,8,体温过高,有受伤的危险,营养失调,肺部、尿路、淋巴管网感染,9,10,自我形象紊乱,焦虑、恐惧,34,【护理目标】 住院期间病人体温正常【护理措施】 1.卧床休息，调节室温20-24，湿度55-60%，经常通风换气。 2.病人穿棉质衣物，寒战时注意保暖。 3.多饮开水，进食高热量高蛋白高维生素易消化食物。 4.高热时注意物理降温，遵医嘱药物降温。 5.密切观察生命体征变化，保持皮肤清洁干燥【护理评价】 8日20：00体温恢复正常，住院期间无再次发热。,PC：体温过高,35,【护理目标】 病人能描述导致感染的原因，住院期间有效控制感染。【护理措施】 1.注意卧床休息，协助去舒适卧位，适当运动，经常通风换气。 2.指导患者深呼吸，正确拍背促进咳痰，由下向上，由外到内。 3.注意口腔、会阴部卫生。 4.给予足够营养及水分和维生素，戒烟戒酒，勤排尿。 5.注意生命体征变化，保持皮肤清洁干燥，皮肤瘙痒时勿搔抓。 6.不与家人公用洁具，每天温水洗脚，忌热水烫脚。【护理评价】 13日患者咳嗽咳痰明显好转，出院时无尿路刺激症状，无发热。,PC：肺部、尿路、淋巴管网感染,36,【护理目标】 病人住院期间不发生尿失禁、尿潴留等并发症，排尿功能恢复正常。【护理措施】 1.鼓励患者多饮水，饮食清淡，勤排尿。 2.注意会阴部卫生。 3.尿失禁时注意更换清洁干燥的床单、衣物，防止皮肤破损。 4.有尿频、尿急、尿痛、小便困难等情况及时汇报。 【护理评价】 8日晚即可自控小便，住院期间无尿路刺激症状。,PC：排尿异常,37,【护理目标】 病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅【护理措施】 1.密切观察病情变化，必要时遵嘱吸氧、吸痰。 2.注意休息，病室经常通风换气。 2.限制探视，减少交叉感染。 3.协助深呼吸及有效咳痰。 4.遵嘱使用化痰药物。 【护理评价】 13日咳嗽咳痰明显减少。,PC：清理呼吸道无效,38,【护理目标】 住院期间无皮肤破溃【护理措施】 1.避免局部长时间受压，适当运动，自行翻身。 2.避免日光长期照射，保持皮肤清洁。 3.遵医嘱使用药膏涂抹下肢。 4.休息时抬高患肢。 5.穿着棉质合适的衣物。【护理评价】 住院期间无皮肤破溃。,PC：有皮肤完整性受损的危险,39,【护理目标】 病人可描述受伤的危险因素，住院期间不发生受伤【护理措施】 1.正确使用跌倒/坠床评分，将存在的危险因素告知患者及家属，做好警示标识。 2.家属24h陪护。 3.改变体位时动作缓慢，遵守“三部曲”。 4.睡觉期间拉好双侧床栏。 5.着合适衣物及鞋子。【护理评价】 住院期间未受伤。,PC：有受伤的危险,40,【护理目标】 病人能正确看待自己的疾病【护理