高血压与靶器官

高血压与靶器官损害,主要内容,高血压靶器官及靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,第一部分,高血压靶器官及靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,基本知识,高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官：血管和器官的缺血和缺氧，心、脑、肾、血管、眼底等靶器官损害,高血压靶器官,高血压靶器官损害,高血压靶器官损害（Target Organ Damage， TOD）：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等靶器官的功能性和结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其重要的中间环节后果（临床情况）：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等,冠心病、心衰,高血压,脑卒中,外周血管病,死亡,残疾,中游 下游,靶器官损害,高血压发生发展的前因后果,肾功能衰竭,主动脉夹层,血糖异常,第二部分,高血压靶器官及靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,高血压的主要危害,直接危害（血压瞬时很高）发展为高血压危象间接危害（血压持续升高）损害心、脑、肾、眼底、血管等,高血压的临床情况,心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,终末期肾病,中风,视网膜出血失明,主动脉夹层,1、冠心病,心肌梗死,2、心脏心力衰竭,3、脑卒中,缺血性卒中,以色列总理沙龙,严顺开,德德玛,4、主动脉夹层,5、高血压眼底损害,高血压眼底病变： I 级 视网膜动脉变细， 反光增强II 级 动脉狭窄，动静脉 交叉压迫III级 眼底出血，棉絮状 渗出IV 级 视神经乳头水肿,I期,II期,IV期,III期,6、肾功能衰竭,7、外周血管病变,间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,第三部分,高血压靶器官及靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,一、左心室肥厚,(LVH, Left ventricular hypertrophy) 表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大,1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.,最早、最常见的心脏并发症“血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严重程度受血压水平、肥胖、性别影响随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70岁发生率43%）4060的高血压患者都合并有左心室肥厚,左心室肥厚的特点,高血压患者左心室肥厚的发生率高,一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚,1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.,LVH发生发展的机制,心肌对后负荷增加的代偿反应高血压时内分泌、代谢因素RAAS心肌细胞体积增大和间质增生左心室体积和重量增加,LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险,心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230),无LVH(n=1486),Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.,1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月,结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）,合并LVH(n=230),组间P=0.02,组间P=0.04,LVH是脑血管疾病的独立预测因素,一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：,1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.,脑血管事件累积发生率，%,随访时间，年,随访时间，年,脑血管事件发生率, x 100患者年,二、颈动脉IMT和粥样斑块,颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）0.9mm动脉超声显示有粥样硬化性斑块,形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压变化敏感，血压升高时导致血管内皮舒张因子减少，形态学表现为颈动脉内膜-中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关,颈动脉内膜中层增厚,粥样斑块,颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现颈动脉粥样斑块形成IMT1.5mm局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其颈动脉IMT的50%可造成动脉狭窄,动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发),正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,血管功能性病变,心血管死亡,有症状，血管结构性病变,不稳定性心绞痛,全身动脉粥样硬化,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,TIA,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,颈动脉狭窄之影像,大脑供血解剖示意图,脑梗死和脑出血,视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强、交叉压迫及动静脉比例降低，视网膜发生出血、渗出、视乳头水肿等通常将高血压眼底改变分为4级研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为515随着降压药物治疗而下降,眼底病变,三、PWV和ABI,颈动脉股动脉脉搏波传导速度（PWV）12ms踝臂血压指数（ABI）0.9,(Pulse Wave Velocity),脉搏波传导速度,PWV,心脏每次向大动脉搏出約70mL血液从心搏出的血液作为波动向末梢传播这种波动叫脉搏波脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度（PWV）,什么是PWV（脉搏波传导速度）？,脉搏波速度的产生,血液=不可压缩的液体动脉=弹性管道,产生沿动脉壁传导的脉搏波,左心室,血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高,管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢,baPWV的测定原理,BrachialAnkleWV,baPWV,L T,T,baPWV,Lb,La,血管的長短,上臂足首脉搏传播时間,（上臂脚踝间脉搏波传播速度）,踝臂血压指数ABIAnkle Brach Index,ABI的测算方法和评价标准,脚踝收缩期血压,评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASC）,ABI的正常范围0.9-1.4,AHA： American Heart Association,ABI 1.4血管钙化,上臂收缩期血压（取左右较高値）,四、肾损害,肌酐水平升高男性115133mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4 mg/dl）估算的肾小球滤过率（eGFR）38mmRaVL1.1mV Cornell电压QRS间期乘积2440mmms改良Sokolow-Lyon指数最大S波最大R波3.5mv,LVH的超声心动图诊断,超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图,男性125g/m2,女性120g/m2,2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,多排CT,专科检查：心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），冠状动脉计算机断层扫描（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等,二、动脉血管,血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块四肢血压脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD,动脉影像学检查方法的选择和应用,血管Duplex彩超血管CTA血管MRA血管DSA,四肢血压,进一步专科检查,常规眼底镜检查 高血压眼底改变，高分辨率眼底成像头颅MRA或CTA 发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变经颅多普勒超声（TCD） 脑血管痉挛、狭窄或闭塞肾动脉、下肢动脉CTA或造影,三、肾脏,血清肌酐水平估算的肾小球滤过率（GFR）微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）,血清肌酐eGFR,血肌酐水平男性115-133moll（1.3-1.5mgdl）女性107-124moll（1.2-1.4mgdl）GFR肌酐清除率简易公式：（140-年龄）*公斤体重*88.4/肌酐微摩尔*72（男）*84（女） （正常值：80-120 ml/min）MDRD公式：eGFR(ml/min/1.73m2)= 186*SCr(mg/dl) -1.154*年龄-0.203*(0.742女性) （1mg/dl=88.4umol/l）,采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法 留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MAU通常以3个月内23次测定为基础,MAU的检测方法,第五部分,高血压靶器官及靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护,1、全面控制危险因素,控制心血管危险因素尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等,2、降压,CVD事件和CKD与血压的水平呈正相关高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率,血压水平与LVH的发生率相关,左心室肥厚,左室舒张功能障碍,发生率，%,收缩压, mmHg,舒张压, mmHg,1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.,LVH逆转与血压的降低密切相关,LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013 年ESH/ESC 指南,控制血压可以延缓肾功能恶化,KEEP研究结果显示：经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比,Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.,控制血压可以延缓肾功能恶化,KEEP研究结果显示：更高的血压与ESRD发生率相关,Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.,3、选择降压药物,选择有充分循证医学证据的药物充分对心、脑、肾等靶器官进行保护,（1）、LVH的高血压患者,LVH是临床前心血管疾病的重要表现LVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的预测因子LVH患者心血管事件发生率升高24倍逆转LVH能显著改善患者的预后,Devereux et al Circulation 2004;110:14561462.,血管紧张素II在LVH发生中的作用,局部,循环,血管收缩,高血压,肌细胞肥大,纤维化心肌重塑,血管紧张素II,左心室肥厚,1. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.,ARB类药物彻底阻断RAS系统,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,肾素,ACE,AT2受体,AT1受体,非ACE途径(如靡酶),非肾素途径(如PA),逆转LVH有效降低心血管事件,纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示：LVH 逆转/持续正常左心室质量与持续LVH/LVH进展相比， 校正后总的心血管事件风险降低46%, P0.05,1. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.,总体心血管事件,逆转LVH有效预防卒中的风险,一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示：,A=无LVHB= LVH逆转C= 无LVH逆转D= LVH新进展,无事件生存率，%,事件发生率 (每100 患者-年),发生首次脑血管事件的时间, 年,组别,1. Verdecchia P, et al. Am J Hypertens. 2006;19:493-499.,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗,2010 中国高血压防治指南,2013ESH/ESC高血压指南,（2）、动脉硬化的药物治疗,他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓中药，银杏叶,其他治疗,高血压指南推荐ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的降压药物,（3）、肾损害的高血压患者,Journal of Hypertension 2007, 25:17511762,ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选,K/DOQI CKD高血压指南2004,中国高血压防治指南2011,KDIGO CKD高血压指南2012,对于糖尿病肾病患者（无论有无高血压），建议使用ARB和（或）ACEI对于非糖尿病肾病伴ACR200mg/g的患者（无论有无高血压），建议使用ACEI或ARB控制血压,对于高血压伴肾病患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，应首选ARB和（或）ACEI