压疮的护理措施

1、压疮的预防及护理指导,这是怎么了？,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,压疮,定义,原因,好发部位,预防,分期及护理,学习内容及要求,一、压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,二、压疮发生的原因,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤

2、32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,二、压疮发生的原因,1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑

3、行, 产生进行性相对移位。,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,3、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,四、压疮的预防,护理措施,护理目标,评估,易感人群的评估 压疮危险因素评估,患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,压疮高发科室,

4、神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等,共同危险因素,操作不当,1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,易患人群的评估,Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，,危险因素的评估,病例,患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60kg，原有“高血压病”15年，“糖尿病”10年，“脑萎缩”3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。,评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分数越低， 发生压疮的危险

5、性 越高。,压疮的预防措施,要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育,六勤,六勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换,1.定期变换体位 解除压迫,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡,四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,四压疮的预防 （二）避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免

6、拖拉,四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤-,拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩,四 压疮的预防 （四）改善机体营养,高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,四 压疮的预防 （五）健康教育,五、压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,一期 瘀血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,除去病

7、因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射,原则：,表皮,二期 炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射,皮下,三期 浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可

8、采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,小结,思考题,1.如何预防压疮的发生？ 2.案例分析,压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学