椎板潜行减压术治疗椎管狭窄症_徐玉良

1、# 184 #颈腰痛杂志 1998 年第19 卷第 3 期椎板潜行减压术治疗椎管狭窄症徐玉良 方 文 张立国摘要 目的: 使椎管狭窄扩大减压充分, 既保持椎管后部结构完整, 又不影响脊柱的稳定性,取得好效果。方法: 采用病椎相邻棘突部分切除, 椎板内板切除并潜行扩大侧椎管, 切除椎体后方致压物。结果: 治疗 1868 例, 优 1752 例( 9317% ) 良 98 例( 512% ) 差 18 例( 1% ) 。结论: 选择好手术适应征, 撑握好手术术式的关键几点, 会取得上述好结果。关键词: 椎管狭窄, 潜行减压。Decompressive Creeping Laminectomy in

2、 Management of Spinal Canal StenosisX u Y ue-liang, Fen Wen , Chang L i-guo. Dep ar tment of Or thop aedics, N O 102 H osp ital, PLA . Changz hou, 213003Abstract: Objective: T o decompress spinal stenosis thor oughly and to keep the of stabitity posterio r structure. Methods: T he adjacent spinous p

3、rocess of the invo lved level was partially remov ed . A nd then t he inner layer of lamina w as removed and cr eeping enlarg ement of lateral recess was carr ied out . Nucleuspulposus ofintervertebr al disc was resectedif protrusion of inter vestebral disc ex isted . Results: O f all1868 cases,1752

4、 were excellent ( 93. 7% ) , 98 w ere good ( 5. 2%) , and 18 were fair. Conclusions: Goodr esults could be achieved if surgeon carefullyselected operative indications and mastered some key tech-niques of this procedure.Key words: spinal canal stenosis; creeping deco mpression下腰椎管内神经根因致压物受压是引起腰腿痛的常见原

5、因之一( 腰椎管肿瘤、腰椎滑脱、腰椎骨折不属本文内容) , 为彻底解除致压物对神经根的压迫, 我院从 1986 年 3 月至 1996 年 12 月, 采取病椎相邻棘突部分切除,椎板内板切除并潜扩大治疗获得性腰椎管狭窄症, 腰间盘突出合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄合计 1868 例, 取得满意效果, 现报告如下:1 临床资料111一般资料 男 1022 例, 女 846 例, 年龄4282 岁, 平均 5116 岁。病程 2 22 年, 平均 5 年 3 个月。112 病变类型及部位 本组病例中, 获得性腰椎管狭窄 187 例, 手术可见主要病变为椎板增厚, 大多数椎板间隙消失呈叠瓦状, 黄韧带肥厚

6、, 小关节增生, 其中 L3 4 13 例, L4 5537 例 L 3 4、L4 6 46 例, L 4 5 L5 S1 182 例,L3、S19 例。单纯黄韧带增厚 017 112cm 23例, 其中 L 3 4 L4 5 12 例, L4 5 8 例, L 4 5、L 5作者单位: 213003解放军第 102 医院骨科 常州市 S13 例, 腰间盘突出合并中央椎管狭窄 698例, 其中 L 3 4 12 例, L 4 5 468 例, L5 S1 199例, L 4 5、L 5 S1 19 例。腰间盘突出合并一侧或两侧侧隐窝狭窄 892 例, 其中 L 4 5 688例, L 5S12

7、02 例, L 4 5L 5S122 例。中央型椎间盘突出 68 例, 其中 L 4 5 38 例, L 5 S1 30 例。神经根管狭窄 10 例, 其中 L5神经根管狭窄 6例, S1 神经根管狭窄 4 例。113 症状和体征 本组术前有腰痛和间歇性破行, 症状时重时轻, 逐渐加重, 经保守治疗3 月以上无效果者 908 例, 有持续性坐骨神经痛者 978 例, 以一侧或两侧下肢麻木, 鞍区和小腿外后侧感觉减退者 679 例。伴有膀胱、直肠功能障碍者 16 例, 足下垂 26 例, 拇趾背伸肌力不同程度下降者 668 例, 直腿抬高及加强试验一侧阳性者 1068 例, 双侧 602 例。1

8、14 影像检查 本组病例常规摄腰椎正侧位片和左右斜位 X 线片, 腰椎不同程度退行性改变 1269 例, 双侧小关节明显增生 491 例, 单侧增生 354 例, 腰椎侧弯 864 例。腰骶角( 30 40 度为正常角) 50 度 53 例, 腰椎颈腰痛杂志 1998 年第19 卷第 3 期间隙有狭窄 1212 例, 采用 Om nipaqu 造影剂作椎管造影 364 例, 常规动态摄正侧位左右斜位 X 线片, 显示一侧神经根袖消失 257 例, 双侧 107 例, 侧方充盈缺损 302 例, 擦衣板改变62 例。CT 扫描 1320 例, 可见上关节突增生 1102 例, 骨赘 739 例,

9、 椎管侧隐窝前后 50 度 53 例, 术中证实有腰椎不稳者在原切口内向一侧皮下分离至髂后骨处, 骨刀取 315cm 3cm 018-1cm 大小骨块修裁呈 H 形植于已凿成粗糟面的棘突间椎板小关节。11614 术后处理 术毕生理盐水反复冲洗切口, 尤其椎间盘切除后椎间隙碎屑吸干净,再取皮下脂肪片状覆盖硬膜神经根裸露处,防术后粘连。切口内常规置持续负压引流管, 术后第二天嘱病人直腿抬高训练和肌力练习, 防神经根粘连和肌肉废用性萎缩。2周左右嘱腰腹肌训练, 根据病人不同情况 3 4 周佩带皮腰围下地活动。腰椎前屈位 H 形植骨融合病人术后屈髋屈膝位抬高垫休息, 防止伸展位挤压骨块破损入椎管压迫硬

10、膜囊和神经根, 3 4 月骨性愈合后带皮腰围下床活动康复。2讨 论腰椎管狭窄, 腰间盘突出, 黄韧带肥厚,小关节增生致侧隐窝狭窄等病变因素是引起腰腿痛常见原因。经保守治疗无效, 并且反复发作, 病程时间较长的患者, 应采用手术治疗。理想的手术技术应是既能使致压物切除, 硬膜囊神经根彻底减压, 又能保持腰椎稳# 186 #定功能, 最大限度减少术后硬膜囊神经根表面的瘢痕粘连。211 手术适应证选择 对腰椎管狭窄, 腰椎间盘突出, 侧隐窝狭窄。如何掌握手术适应证。一般公认为: ( 1) 经正规非手术治疗 3 6 个月无效, 反复发作, 症状体征逐渐加重者; ( 2) 神经根功能丧失或马尾神经受压引

11、起肛门膀胱括约肌功能障碍; ( 3) 虽病程短, 根性痛剧烈无法缓解持续加重者为绝对手术适应证, 其它为相对适应证。本组病例在诊断明确后经正规保守治疗效果不佳, 严格手术适应症, 并经手术获得致压物因素予以本术式彻底解除, 各个环节处理仔细可靠, 所以手术效果好。212 恰当的术式是效果好的保证 作者设计相邻棘突部分切除上下椎板边缘部分咬除, 有椎板间隙先部分黄韧带切除开窗探查,无椎板间隙为叠瓦状者, 先凿除上下椎板开窗探查, 证实椎管狭窄者, 椎板内板凿松动后连同附着内板下残余黄韧取出并充分潜形减压, 有侧隐窝狭者, 上关节突 1/ 3- 1/ 4 部分切除扩大侧隐窝, 对伴有椎间盘突出,

12、骨赘者彻底切除。使椎管前后左右充分减压, 恢复椎管上下通畅, 神经根呈松驰状。对遇有腰骶角 30 40 度正常角度, 手术中证实有腰椎不稳者, 在扩大椎管, 切除致压物基础上腰椎前屈位棘突间椎板小关节取髂骨/ H0形植骨融合1, 既进一步增大椎管容量, 又稳定了脊颈腰痛杂志 1998 年第19 卷第 3 期柱, 取得两者兼顾好的远期效果。213 要注意的几点 ( 1) 对于单侧旁侧型椎间盘突出或侧隐窝狭窄者, 可选用单侧开窗潜行扩大法切除致压因素 2 。( 2) 开窗法不能满意手术效果者选用半椎板切除扩大术式较好3。( 3) 开窗式虽损伤小, 但暴露不够充分, 易使致压因素切除不彻底影响术后疗

13、效此术式适用有经验骨科老医师。( 4) 有的椎间盘随手术体位还纳, 术中探查阴性与症状体征不符合, 但用神经剥离器仔细探查, 发现后纵韧带松驰, 触压软陷, 本组有 12 例环切后纵韧带纤维环后, 髓核钳摘出退变松动髓核条块组织, 避免了漏诊。术后症状体征消失。( 5) 术毕硬膜囊神经根裸露的处理是必须加以重视的一个环节, 予以皮下取脂肪片覆盖可防止术后粘连瘢痕长入压迫 4 。( 6) 术后要嘱病人合适康复训练, 不能只重手术,忽视康复训练。后者是取得良好效果的最后过程。参考文献1 徐玉良, 巢金林, 张立国等1 关于减压屈曲位后路植骨融合术治疗退变性腰椎管狭窄症 52 例 1 人民军医, 1993, 11