胃癌围手术期化疗及规范化治疗

1、李 勇 广东省医学科学院 广东省人民医院胃肠外科 肿瘤中心胃肠肿瘤外科,小李说病例之 胃癌围手术期化疗及规范化治疗,Liyong-,全球的胃癌发病率,中国,2000-2005 中国主要癌症发病率,Yang et al, 2005,*ASR: 年龄标化发病率 (per 100,000) 使用世界标准人口,Total number of deaths for certain cancers in the years 1990, 2000 and 2005 in China, by site and sex,Source: Yang L, et al. BJC 2004,胃癌防治研究现状,局部进展与

2、转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期占总体%五年生存率%,I18%56-71% II15%37% III27%11-18% IV39%5%,AGC,66%,16-23%,胃癌治疗目前仍以手术为主,两个目标,单纯手术无法根治 姑息切除好于未手术,两个共识,提高根治率 提高切除率,胃癌化疗,新辅助化疗 辅助化疗 晚期胃癌的化疗,生存目标,新辅化,辅化,根治、延长PFS,手术,姑息化疗,手术,化,疗,化,疗,延长生存期 改善生活质量,化疗 手术,病 例,患者岑X X,男,43岁 2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院 查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性

3、体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物 CEA CA19-9 正常 外院胃镜示: 胃窦癌; 玻片会诊:印戒细胞癌,病 例,2006-6-10 CT,病 例,2006-6-20剖腹探查术 大网膜结节 左侧腹膜转移性结节 小弯侧胃窦部肿物 3*4CM 与肝十二指肠韧带致密粘连 侵犯左肝外叶 ，胰腺 分期：T4,下一步？,放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 中医中药治疗 放弃？环游世界,新辅助化疗的缺点,1,化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术,2,增加手术并发症,3,肿瘤进展，无法切除,MAGIC trial,Peri-operative chemotherapy,503 patients,Surgery

4、 only,ECF x 3 surgery ECF x 3,Cunningham D. NEJM 2006,MAGIC: Resectability,MAGIC研究,多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。 死亡的Hazard ratio: 调整后: 0.74(95% CI: 0.59-0.93) 未调整: 0.75,MAGIC,两组：化疗VS单纯手术 5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部复发率及远处转移率均改善,a: 新辅助化疗组 b: 对照组,北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果,New Strategies for Advanced Ga

5、stric Cancer Treatment,治疗方案,单中心研究 （20022005）,Jia-Fu JI, et al. Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22 (abstr 4184),新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为 75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著 差别,新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别,对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别,初步结果,毒性 没有3级和4级毒性报道,含乐沙定的FOLFOX7用于进展期胃癌新辅助化疗的II期多中心对照研究,Ji Jiafu, Oxa

6、liplatin +5-flurouracil/leucovorin (FOLFOX7) as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer: BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI,胃癌新辅助化疗原则,选择对胃癌疗效好的药物 不因化疗而延误手术的时机 胃癌化疗方案尚无共识 肿瘤临床分期 可以耐受化疗,丝裂霉素,可供选择的药物,5FU,顺铂,伊立替康,希罗达,阿霉素,

7、紫杉类,奥沙利铂,新药,旧药,S1,靶向药物,新辅助化疗方法,联合用药为主流个体化选择联合方案 术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70% 多在20-30%左右 国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5% 综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64 中位生存期8-10月,新辅助化疗方案,A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康顺铂 D、氟尿嘧啶类奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类伊立替康 F、其他 选择？个体,病 例,2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles o

8、xaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d2 4个cycles后复查CT 明显改善，不愿手术,病 例,2006-8-10 CT,胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰,病 例,患者拒绝手术 2 cycles FOLFOX4化疗 拒绝化疗 6 cycles xeloda单药化疗 停药,治疗毒副作用,度食欲下降 度恶心 度手足综合征 无中性粒细胞减少,病 例,2006-12-27 CT,病 例,2007-6-13,胃周脂肪间隙清晰

9、,病 例,2007-11-08再入院 上腹不适、进食减少 仍拒绝手术 Xelox方案化疗3 cycles 拒绝治疗,病 例,2007-11-9,胃轻度扩张,病 例,2008-3-11再次入院 呕吐宿食 幽门梗阻,病 例,2008-3-17CT,病 例,2008-3-20 剖腹探查术 大网膜与腹前壁、肝下缘粘连 肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好 胃癌根治术R0、D2,根治性手术原则,目标在于根治性切除 切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结 胃切缘距离肿瘤5cm 推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结 不推荐常规预防性脾切除,根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况,LD/L,病理报告,胃印

10、戒细胞癌 肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外 淋巴结转移 小弯/、大弯/、胃网膜/ 切缘未见癌 分期：T3N2M0,下一步治疗？,放疗？ 原方案继续化疗？ 换方案继续化疗？ 化疗时间？ 观察？,An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer,23 trials， 4919 pts,术后辅助化疗方案选择,新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据 有效者，继续原方案辅助化疗 无效者，更换方案,病 例,用xelox方案化疗6 cycles 2008-12-03 C

11、T 胃癌术后改变 肝内胆管轻度扩张 随访至今未见复发,经验分享,氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗 有一定效果 氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用 REAL 2 化疗方案 维持? Stop and go,在此添加各国guideline的PDF文件的真实图（加标注突现奥沙利铂）,EOF*,* NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECF modification的方案，即含乐沙定的EOF等都是作为Category 1用于术前和术后的化疗。,经验分享,术前分期 BUS CT MR PET 内镜BUS 腹腔镜？腹腔镜BUS 剖腹探查？ 腹腔镜探查新辅助腹腔镜手术,腹腔镜？,讨 论,术前分期新辅助化疗的指征 新辅助化疗方案的选择 手术时机/窗口期的选择 手术难度 并