肠内营养基础张彦波.ppt

1、肠内营养,enteral nutrition, EN,1；定义及肠内营养历史 2；肠内营养的适应症及禁忌症 3；肠内营养制剂的选择 4；肠内营养途径的选择 5；开展肠内营养需要注意的问题,在不能正常进食，或进食量不能满足需要时，可采用： 肠内营养 (enteral nutrition, EN)-经胃肠道用口服 或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,肠内营养的发展史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素

2、肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN始于上世纪60年代中期,最初EN被称作PN营养液的“拷贝” 开发出一种化学方法配置的肠内营养配方,最初配方设计的目的包括： 体积量小 保质期长 为宇航员太空飞行而设计的食物,配方缺陷,由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此造成（e.g.膳食纤维）的丢失 由于游离氨基酸缘故，使得EN配方口味差，因此绝大多数患者无法忍受这种EN配方的味道 对肠道刺激小（物理化学）,化学配置EN配方的主要适应症：短肠、Crohns、胰腺炎,L,70年代E

3、N发展的限制问题,仅有肠内营养粉末配方 与即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再进行配置，容易招致细菌污染及患者感染,对护士和患者而言，与管饲喂养有关的操作技术很不方便，如输注管道的硬质、厚壁、橡胶组成，以及需要注射器进行批量(bolus)注射 因此 - 导致EN副作用，如腹泻和压迫性溃疡,EN营养配方问题,EN使用技术问题,19801990 EN的大发展 EN走向成功（喂养）,“即用型”管饲液体整蛋白型EN配方的出现。Fresubin DRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推荐的口服EN营养制剂 虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubin original fibre），但

4、其依然能通过细小的输注管道 代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢的调节控制（如：Fresubin diabetes，Fresubin hepa）,19801990 EN的大发展 EN走向成功（喂养技术）,第一根由PUR(聚氨酯)或硅胶制成的永久性中空喂养软管e.g.Freka/Applix喂养管,第一根经皮穿刺的胃/肠喂养管 Freka/Applix PEG,在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位,肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用,EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物. the GIT,即便最小量的EN治疗,对维持患者肠道结构与功能的完整也是十分重要

5、的,早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者的患病率与死亡率，从而创造临床营养的奇迹,2000年后得到的经验,EN是PN备用选择,EN营养的发展轨迹,优点,营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位,适应症,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,肠内营养的禁忌症,中

6、国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。,特殊疾病,膳食纤维配方-便秘、腹泻 缓释淀粉/低糖配方-高血糖 低脂配方-高血脂,肠内营养制剂的选择,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,要素膳的特点Feature of Element Diet,优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作

7、用,肠功能衰竭病人： 短肠综合征 小肠吸收功能不全 消化液分泌不足,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白制剂的特点,整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能,肠内营养通路的选择,空肠造口术,经胃镜下空肠置管术,肠内营养怎么给？,建立肠内营养途径的五种方法,

8、1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,液囊空肠导管,空肠穿刺空肠造口方法,K管空肠造口术,经双腔T管空肠置管法,胃手术,全胃切除 空肠造口 鼻空肠置管,复尔凯家族：专业肠内营养输注系统,肠内营养的不良事件,给药错误,堵管/滑脱,连接错误输注途径,返流/误吸,腹泻腹胀恶心呕吐,高血糖,一、反流和误吸,输注途径？ 输注方式？ 机械通气？ 体位？ 胃工作正常吗？ 意识障碍？ 镇静？,误吸的防治,防治措施 及时吸出返流液

9、 对气管切开套管和插管的病人,定时检查气囊内压力； 囊上吸引插管/气切套管 注意抬高床头至3040,误吸的防治,去除诱因 严重感染，严重低氧血症，低血容量，电解质失衡，抑制胃肠动力药物，广谱抗生素 停止或减少口服饮食或肠道喂养 PN + EN 部分EN：保存维护肠粘膜屏障的药理作用 重视肠内营养过程中胃肠排空功能的评估 加用促胃肠动力药物 选择喂养途径 根据不同疾病选择不同营养配方,定义： 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。,肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。,二、腹泻,不适当的肠内营养,腹泻的处理方法,三、堵管、脱管,怎样通过管道提供药物?,将所有药物分开 压碎, 溶解或稀释! 分别给予药物 给药后用20ml-50ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管