危重病CRRT治疗.ppt

1、危重病人CRRT治疗,基本概念,血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。,基本概念,血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。,透析,高渗,半透膜,低渗,滤过,高压,滤膜,低压,CRR

2、TContinuous Renal Replacement Therapy,CRRT定义,任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous Hemo

3、DiaFiltration,CRRT技术的优势,血流动力学稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力学的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性,CRRT技术的优势,稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢 不断清除循环的毒素和中分子物质 提供营养补充及药物治疗,CRRT由治疗肾衰 救治MODS,CRRT技术的优势,溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所

4、达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高,CRRT技术的优势,营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.,CRRT技术的优势,清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患

5、者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,CRRT应用前景,精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗 直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善,CRRT应用前景,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.,CRRT :S

6、low Continuous Ultrafiltration,QUF (100-300 mL/hr),Vol control, minimal solute clearance! Ultrafiltration vol = Pts Wt loss,QB (50-100 mL/min),High permeable filter,CRRT :Continuous Hemofiltration,QUF (500-2000 mL/hr),Return,Replacement QR,Predilution,Postdilution,Convective solute removal Clearance

7、 for all solutes =UF,High permeable filter,QB (50-200 mL/min),Return,CRRT :Continuous Hemodialysis,Dialysate QDi,QDo,Diffusive solute removal Limited small solute,QUF = Q Di Q Do (100-300 mL/hr),QB (50-200 mL/min),Low permeable dialyzer with Countercurrent flow through Dialyzer compartment,Return,CR

8、RT :Continuous Hemodiafiltration,Dialysate QDi,QDo,QUF = Q Di Q Do (100-300 mL/hr),Replacement QR,Postdilution,Convective + Diffusive solute removal Small to large molecule,Predilution,High permeable dialyzer with Countercurrent flow through Dialyzer compartment,CRRT实施,建立血管通路 - 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CR

9、RT顺利进行和透析充分的首要条件 - 血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉,CRRT治疗实施,确认治疗指征 容量超负荷 清除毒素 清除炎症介质,CRRT准备,一般物品准备 CRRT机 滤器 液体准备（备预冲液、透析液、置换液） 病人准备,CRRT床旁机组合功能,全自动控制单元 设置个功能泵压力监测系统 报警及安全系统,CRRT上机操作程序,开机 选择病人 选择治疗模式 安装管道 准备溶液 预冲管道 设置流速 调整抗凝剂 病人上机,CRRT治疗中的监测,CRRT监测记录,治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵

10、过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg,治疗中的典型压力,静脉压Return Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg,治疗中的典型压力,废液压Effluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开

11、血滤器是的压力 -根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg,治疗中的典型压力,跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况,治疗中的典型压力,滤器下降压=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况,CRRT的抗凝,肝素抗凝： 500700U/Hr 肝素盐水预充滤器（50mg500ml 生理盐水），起始剂量（8mg，IV），维持剂量（3001000U/hr，保持APTT时间延长一倍） 枸橼酸抗凝： 需要在静脉端补钙,常见报警处理,ACCESS:动脉端不通 Return：静脉端不通 TMP：滤器堵塞 P： 气泡 置换液袋空 漏血,治疗结束处理程序,确认病人病情 备好回血用无菌NS 脱开ACCESS端，封闭动脉管路，与回血同时进行 回血完毕卸下管道 仪器维护,CRRT治疗注意事项,置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免汇入细菌和致热原） 温度（Prisma配备恒温的加热器） 超滤的监护,CRRT治疗注意事项,抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢） 合理按排输液 基础护理 血管通路的维护,CRRT治疗中血管通路,切勿将导管移进移出 敷料必须让皮肤透气（避免产