医学心理学课件：精神分裂症

1、精神分裂症Schizophrenia,王传跃 首都医科大学附属北京安定医院,1,2,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,3,精神分裂症的概念,病因复杂的常见精神病 以精神活动的不协调即分裂为特征 多起病于16-35岁 多数患者起病缓慢、病程迁延 部分患者走向精神残疾, 社会功能明显受损,4,概念的分析,何谓“分裂” 精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损 精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实 诊断的目的就在于寻找这些不协调,5,概念的衍变(1),早发性痴呆（dementia praecox） Morel(18

2、57)：将无外界原因而在青春期发病的精神衰退称为“早发性痴呆” Kahlbaum(1874)：将具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的病例称为“紧张症” Hecker(1871)：将发生于青春期具有荒谬、愚蠢行为的病例称为“青春痴呆” Kraepelin(1896)：认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。多发于青年，最终发展为衰退。称为“早发性痴呆”,6,概念的衍变(2),精神分裂症 E. Bleuler(1911)：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。 因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为“精神分裂症”,7,流行病

3、学：患病率,终生患病率 比较公认的是：10（1%） 我国1982年12地区调查：5.69 我国1993年7地区调查：6.55 美国1988年调查：13,8,流行病学：患病率分布特征,女性高于男性：女性7.7、男性5.4 与家庭经济水平呈负相关 与文化水平呈负相关 城市高于农村 发达国家高于发展中国家,9,流行病学：发病率,发病率 确切资料很难得到 0.2 - 0.6 之间，平均0.3 年龄与发病率 多发于16-35岁，即多为青壮年起病,10,精神分裂症：家庭和社会问题,经济负担重：患者的诊疗花费和劳动能力的丧失, 给家庭和社会带来沉重经济负担 社会偏见大：人们对精神疾病认识不足而产生对 患者的

4、歧视，使患者及家庭背负巨 大心理负担或病耻感 社会问题多：因病所致的肇事肇祸行为，有时会 导致严重后果,11,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,12,病因学：遗传因素,双生子研究 单卵双生子比双卵双生子高4-6倍 遗传度：70%85% 寄养子研究 证实遗传因素的作用大于环境因素 遗传方式研究 精神分裂症可能是一种多基因疾病,13,精神分裂症：人群患病风险,人群预期终生患病率为 1 % 患病风险随血缘亲近程度逐渐增大,14,病因学：神经病理,尸解发现颞叶中前部和额叶脑组织萎缩 CT发现脑室扩大和沟回增宽 PET发现额叶

5、功能低下,15,精神分裂症：大脑结构的异常,单卵双胞胎的磁共振脑影像显示：脑室扩大沟回增宽,健康者,健康者,患者,患者,35岁单卵双胞胎女性,28岁单卵双胞胎男性,16,病因学：神经发育,患者童年期的神经精神发育迟缓 学会行走、说话的时间晚，有更多的言语问题和较差的运动协调能力 智商较低，在游戏中更愿独处，回避与其他儿童交往 可能是遗传和母孕期或围产期损伤所致,17,神经发育障碍假说,遗传易患因素和母孕期或围产期损伤 胚胎的新皮质形成期，神经细胞从大脑深部向皮层迁移中出现紊乱，导致心理整合功能异常 随着进入青春期或成年早期，在外界不良刺激下，出现精神分裂症的症状,Weinberger DR.

6、Lancet, 1995, 346(8974):552-7,18,精神分裂症灰质减少率,Thompson PM, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98(20):11650-11655.,男孩,女孩,年平均 减少,0%,-1%,-2%,-3%,-4%,-5%,对照,精神分裂症患者,19,病因学：心理社会因素,社会因素 社会地位、经济状况、文化水平 心理因素 40%-80%有病前心理因素，但心理因素只是起到诱发作用或是患病的早期表现 病前性格 多为内向、孤僻、敏感多疑,20,发病机制：多巴胺假说,精神分裂症病因复杂，主要机制是脑内多巴胺功能紊乱,21,发病机

7、制：氨基酸假说,兴奋性氨基酸递质系统功能低下 部分脑区的谷氨酸受体功能低下 谷氨酸受体拮抗剂苯环己哌啶（PCP）可导致精神分裂样症状 抗精神病药可以增强中枢谷氨酸功能,22,发病机制：5-羟色胺假说,5-羟色胺递质系统功能亢进 新型抗精神病药除了阻断D2受体外，也有强的5-HT2A的拮抗作用 5-HT与DA系统的交互作用在精神分裂症的病因学和治疗学当中占据重要地位 5-HT功能亢进可能与分裂症阴性症状有关,23,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,24,临床表现：起病形式,急性：2周以内 亚急性：2周 3个月 慢性：3

8、个月以上，最为常见,25,临床表现：早期阶段(1),急性起病者 突然兴奋、冲动，行为反常 可伴有意识障碍，尤其心因下起病者 亚急性起病者 情感症状、强迫症状、妄想,26,临床表现：早期阶段(2),慢性起病者 性格改变：冷淡、疏远、敌意、少语、懒散、多疑、恐惧等 类神经症症状：躯体不适、失眠、易疲劳、强迫、刻板、情绪不稳、人格解体等,27,早期症状的识别,出现典型症状前，常有持续数月或数年不寻常的行为方式和态度改变，这种变化不太引人注目，往往回溯病史时才能发现，如： 性格反常，无故发脾气，不能自制，对人冷淡，与人疏远，躲避亲人并怀有敌意 沉湎于脱离现实的幻想，自言自语，无故自笑 敏感多疑，无故紧

9、张，无端恐惧或困惑 寡言少语，独自呆坐，无目的漫游，生活懒散，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬 丧失学习和工作的热情，学习和工作能力明显下降,28,临床表现：充分发展阶段(1),特征性症状思维联想障碍 缺乏连贯性和逻辑性，是最具有特征性的症状 常表现为：思维松散、破裂性思维、思维中断、思维云集象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维、思维贫乏,29,临床表现：充分发展阶段(2),特征性症状情感障碍 情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不配合 常表现为：情感迟钝、情感淡漠、情感倒错、矛盾情感等,30,临床表现：充分发展阶段(3),特征性症状意志行为障碍 意志缺乏 意向倒错 矛盾意

10、向,31,临床表现：充分发展阶段(4),附加常见症状 幻觉和感知综合障碍：言语性幻听常见 妄想：最常见症状之一，特点如下 内容离奇、逻辑荒谬、发生突然 泛化或具有特殊意义 患者常不愿暴露 被动体验 紧张综合征：紧张性木僵、紧张性兴奋,32,临床表现：疾病后期,病程为持续进展或间歇发作 部分病人最终衰退，以阴性症状为主 思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏 有些病人则病情好转、残留个别症状 有些病人病情控制稳定后可出现抑郁状态,33,偏执型精神分裂症,最为常见 起病年龄较晚，多在中年 起病较缓慢 以妄想为主要表现，常伴有幻觉 病程进展较缓慢 疗效相对较好,34,典型病例（1）,李某，男，42岁，一年前因

11、生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”经过。入院诊断：精神分裂症，偏执型。,35

12、,青春型精神分裂症,青春期起病，15-25岁 起病形式多为急性或亚急性 以思维、情感、行为的不协调为主要表现 妄想和幻觉多呈片断性 预后欠佳,36,紧张型精神分裂症,多发于青、中年 多急性起病 病程多呈发作性 以紧张综合征为主要表现 预后最好,37,单纯型精神分裂症,青少年起病 起病隐袭 缓慢发展，逐渐趋向精神衰退 以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要临床相 从无明显的阳性精神病性症状 预后最差,38,典型病例（2）,佟某，男，29岁，19岁进父亲所在的工厂当工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很注重自己仪

13、表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。入院诊断：精神分裂症单纯型。,39,临床类型,偏执型“疑” 青春型“乱” 紧张型“呆” 单纯型“懒”,40,未分化型精神分裂症,无法归入前述分型 具有一种以上的亚型特点 目前有增多趋势，可能与早期发现、早期治疗有关,41,精神分裂症：阳性、阴性症状,阳性症状 精神功能的异常或亢进 包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控,阴

14、性症状 精神功能的减退或缺失 包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍,42,I型和II型精神分裂症,I 型分裂症 以阳性症状为特征 药物疗效好 无认知改变 预后良好 生物学基础是多巴胺功能亢进,II 型分裂症 以阴性症状为主 药物疗效差 伴认知损害 预后差 有额叶脑萎缩 多巴胺功能没有特殊改变,43,精神分裂症,精神分裂症： 5轴症状,44,阳性症状 妄想 幻觉 言语混乱 行为紊乱,精神分裂症：症状特点,阴性症状 情感淡漠 言语贫乏 意志缺乏 社会退缩,社交/职业功能损害 工作 人际关系 自我照料,认知缺陷 注意 记忆 计划 抽象思维,伴随情感症状抑郁焦虑强迫 自杀,45,精神

15、分裂症：症状变迁（引自Csernansky, 2002）,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,诊断时间 (年),症状严重程度,精神病性症状,阴性症状,认知缺陷,46,精神分裂症：病程特点,病程迁延，功能受损 尽早治疗有利于阻止病情的恶化和复发,47,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,48,诊断要点,诊断基础是 详细的病史采集 认真的精神检查 密切的临床观察 精神症状及其特点的确认是关键 不典型病例的诊断更需排除法和纵向观察,49,诊断标准,症状标准：9项中至少2项 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严 重受损

16、或无法进行有效交谈 病程标准：至少持续1个月 排除标准：排除器质性及精神活性物质所 致精神障碍,50,四A症状,E. Bleuler提出 联想障碍(Association) 情感障碍(Affection) 矛盾意向(Ambivalence) 内向性 (Autism),51,首级症状,思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄想性知觉 首级症状的发生率在70%左右,症状概念的发展,1911年E. Bleuler的四A症状 1959年Schneider的11种首级症状 二十世纪80年代的阳性、阴性症状 二十世纪90

17、年代的5轴症状,52,53,鉴别诊断,脑器质性、躯体疾病或精神活性物质所致精神障碍 偏执性精神病 情感性精神障碍（心境障碍） 神经症（焦虑障碍） 应激相关障碍（心因性反应）,54,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,55,精神分裂症：治疗,治疗措施 药物治疗为主 传统抗精神病药 新型抗精神病药 急性期电休克治疗 适用部分急性期患者 辅助治疗 主要用于缓解期病人 心理治疗、康复治疗、家庭干预,药物治疗原则 早发现、早诊断、早治疗，阻止疾病进展 尽量单一用药，提高用药安全性 充足剂量、充足疗程，多数患者需长期用药 控制症状

18、，减少复发，促进患者社会功能恢复,56,精神分裂症：首发患者的治疗有效率,接受治疗的时间越早，有效率越高 随着治疗时间的延长治疗有效率逐步提高,57,第一代 (传统)抗精神病药，或多巴胺受体阻断剂 低效价/氯丙嗪，中效价/奋乃静，高效价/氟哌啶醇 第二代 (非传统)抗精神病药 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐拉西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑,抗精神病药分类的新概念,58,抗精神病药的受体阻断作用,十种第二代抗精神病药物的疗效,-0.30,-0.20,-0.10,

19、0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,0.70,氯氮平,氨磺必利,利培酮,奥氮平,左替平,舍吲哚,阿立哌唑,喹硫平,齐拉西酮,瑞莫必利,疗效 (d),传统药物,Davis JM, et al. Arch Gen Psychiatry.2003;60:553-564,59,60,传统药物的剂量过高?,Geddes J, et al. BMJ. 2000;321:1371-6,非典型药与12mg氟哌啶醇或等效量的传统药的疗效相似 非典型药较少EPS, 但总的耐受性与传统药相似 传统药仍应作为首选治疗药物,61,第一和第二代抗精神病药的副作用,第一代抗精神病药 运动障

20、碍 (EPS/TD) 快感缺乏 镇静 中度体重增加 体温调节障碍 高催乳素血症 体位性低血压 晒斑 QT间期延长, 致命性心律失常风险 (硫利达嗪),第二代抗精神病药 体重增加 (奥氮平、氯氮平) 糖尿病 高胆固醇血症 镇静 中度运动障碍 (EPS/TD) 低血压 高催乳素血症 (利培酮) 癫痫发作 (氯氮平) 夜间流涎 (氯氮平) 粒细胞缺乏 (氯氮平) 心肌炎 (氯氮平) 晶体混浊 (氯氮平),Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-49,62,抗精神病药的疗效与副作用,Davis JM. N Engl J Med 2006; 254(5)

21、: 518-20,63,抗精神病药的选择,药物选择取决于既往是否有效或副作用差别 既往患者及家族成员用药史(依从性、疗效、不良反应) 患者本人对某个药物的偏爱 患者和医生最渴望避免的副作用 国外推荐选用新一代药物，尤其是首发患者 没有证据表明某个新药比另一个新药更有效 新一代药物无效可试用氯氮平,Kane JM & Marder SR. Comprehensive textbook of psychiatry, 8th. 2005:1469,64,影响抗精神病药选择的因素,因服药所致心境不良或快感缺乏而对该药不依从 阴性和认知症状可选SDA，难治患者可选氯氮平 依从差或复发风险高可选长效制剂

22、EPS或TD可选氯氮平、奎硫平和其他SDAs 催乳素升高可选除利培酮外的SDA 体重增加、糖尿病、镇静副作用可选齐拉西酮或阿立哌唑 孕期可选氟哌啶醇，支持其安全的资料最多,Kane JM & Marder SR. Comprehensive textbook of psychiatry, 8th. 2005:1469,65,抗精神病药的疗程,急性期：急性治疗，2周内达有效剂量, 直到症状 控制, 一般至少 4-8周 恢复期：巩固治疗，继续有效剂量至少6月 稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低 停 药：少数患者，缓慢逐渐减量，直至停用,66,4-6周,6月,第二代抗精神病药 （氯氮平 除外

23、）,传统抗精神病药,药量,急性期 恢复期 稳定期,抗精神病药疗程示意图,67,精神分裂症：系统的全病程治疗,控制行为 缓解阳性症状 改善阴性症状 预防复发 如：激越 幻觉、妄想 改善认知功能 辅助心理治疗 冲动 敌意 情绪和抑郁症状 和社会支持 （16天） （730天） （26月） （6月） 消除症状 恢复健康 回归社会,完全控制症状、全面恢复功能,68,精神分裂症：复发率和复发原因,精神分裂症的复发率高 停药是复发的首要原因 患者年龄与复发显著相关,年龄越小，复发率越高 病程越短，预后越佳，复发率也低，反之复发率高 有残留症状的患者，其复发机会较高 应激性的生活事件在复发中起诱发作用,第1年

24、充分治疗，后4年患者可选择停药5年随访结果显示：中断药物治疗使复发风险增加近5倍，5年累积复发率高达82%,69,精神分裂症：停药天数与再住院率,随着停药天数的增加，再住院率随之增高 坚持长期药物治疗是很有必要的,70,精神分裂症：复发征兆,忽然变得情绪不稳、无故发脾气、生活懒散、孤僻少语 无原因睡眠不好、说话离谱、 言语行动使人难以理解、发呆发愣 敏感多疑，认为大家都和自己过不去 对外的警惕性增高，总怀疑别人，感到不安全 对过去发病情况予以否认、拒绝服药 发病期明显出现过的症状再度出现或明显化,71,精神分裂症：复发导致严重后果,功能难以恢复到复发前水平 对抗精神病药治疗变得不敏感 入院次数

25、增多 延缓康复或康复不完全 增加自伤风险并成为无家可归者 失去自尊，社会和职业功能受损 加重家属、照料者的负担 占用更多的卫生保健资源,72,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,73,精神分裂症的预后 4个1/4之说,M. Bleuler (1941)对500例15年随访的结局 1/4病人痊愈，社会功能良好 1/4病人少数症状残留，社会功能较好 1/4病人多数症状残留，社会功能损害 1/4病人恶化、衰退,74,精神分裂症：药物治疗改善结局,结局好的比率：随着治疗手段的发展，治疗结局较好者显著增多，尤其抗精神病药物的应用

26、大大改善了结局,1895-1925年无治疗措施,1926-1958年胰岛素休克治疗电休克治疗,1958-1985年抗精神病药物治疗电休克治疗心理社会干预,75,预后的相关因素,预后良好 急性起病 病程短暂 既往无精神疾病史 具有活跃的情感症状 发病年龄较大 病前个性良好 社会适应良好 社会交往关系融洽 工作成绩优良,预后欠佳 徐缓发病 病程冗长 有精神疾病史 情感淡漠 发病年龄较轻 病前个性反常 社会适应不良 倾向社会性隔绝 工作成绩欠佳,76,内容提纲,概念和流行病学 病因和发病机制 临床表现和类型 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发 预后及影响因素 小结,77,精神分裂症：小结,一种病程迁延、易导致精神残疾的常见精神疾病 病因复杂，主要机制是脑内多巴胺功能紊乱 注意识别精神分裂症的早期症状和复发征兆 抗精神病药物治疗是主要治疗措施，可以有效控制症状、防止复发，促进功能恢复 停药是复发首要原因，多数患者需要长期药物治疗,简明精神病症状量表(BPRS)简介,简明精神病评定量表（The brief psychiatric rating scale,BPRS），是johnE.Overall等于1962年提出的，适用于功能性精神病，主要用于观察评定治疗精神分裂症的效果 是临床专业人员使用的评定精神病性症状严重程度的