2017护理文书书写规范及要求(版)课件

1、2017护理文书书写规范及要求(版),护理文书书写规范,感染科二病区 ,2017护理文书书写规范及要求(版),一 概 念,2017护理文书书写规范及要求(版),护理文书包括,2017护理文书书写规范及要求(版),1、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术规范的具体实施，是重要的法定资料。,二 护理文书的作用,2017护理文书书写规范及要求(版),2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 3、反映患者病情发

2、展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,2017护理文书书写规范及要求(版),4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,护理文书的作用,2017护理文书书写规范及要求(版),5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,护理文书的作用,2017护理文书书写规范及要求(版),三 基本要求,2017护理文书书写规范及要求(版),5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未

3、经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。,书写权限要求,2017护理文书书写规范及要求(版),1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,书写文字要求,2017护理文书书写规范及要求(版),3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微

4、克ug 、毫米汞柱mmHg,2017护理文书书写规范及要求(版),4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。,修改要求,2017护理文书书写规范及要求(版),确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。,其他,2017护理文书书写规范及要求(版

5、),存在问题,2017护理文书书写规范及要求(版),书写的具体要求,2017护理文书书写规范及要求(版),眉栏,一般项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,2017护理文书书写规范及要求(版),体温单填写,一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,2017护理文书书写规范及要求(版),二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,2017护理文书书写规范及要求(版),2017护理文书书写规范及要求(版),日期,住院第一日填写格式为-年-月-日 （例如：2007-05-01

6、) 其余6天，只填写日期填写 -日 遇到新的月份和新加页填写 月-日（03-26） 遇到新的年度，写年-月-日,2017护理文书书写规范及要求(版),手术天数,手术病人当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。,2017护理文书书写规范及要求(版),四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。,体温单填写说明,2017护理文书书写规范及要求(版),（1）4042之间的记录： 红色笔在4042之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院

7、、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,体温,2017护理文书书写规范及要求(版),（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,体温,2017护理文书书写规范及要求(版),（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 以下 。 （5）物理降温30分钟测量的体温以 “” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。,2017护理文书书写规范及要求(版),新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次； 危/重病人、手术后病人每日至少测量

8、6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。 高热病人（39 C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。 一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。,体温测量的频次,2017护理文书书写规范及要求(版),患者外出或请假后的表示方法： 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。,2017护理文书书写规范及要求(版),（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分

9、，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。,脉搏,2017护理文书书写规范及要求(版),（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。,脉搏,2017护理文书书写规范及要求(版),呼吸,（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。,2017护理文书书写规范及要求(版),（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。,呼吸

10、,2017护理文书书写规范及要求(版),血压,（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单,2017护理文书书写规范及要求(版),特殊项目栏,2017护理文书书写规范及要求(版),入量,（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。,2017护理文书书写规范及

11、要求(版),出量（尿量）,（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。 （4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。,2017护理文书书写规范及要求(版),（5）“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则

12、不需写时间，如：3000/ C+。,2017护理文书书写规范及要求(版),大便,（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。,2017护理文书书写规范及要求(版),（3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次 /E”表示灌肠后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛门,2017护理文书书写规范及要求(版),体重,（1）单位：千克（kg）。 （2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以

13、后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。 （3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。,2017护理文书书写规范及要求(版),空格栏,可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。,2017护理文书书写规范及要求(版),2017护理文书书写规范及要求(版),医嘱单,2017护理文书书写规范及要求(版),长期医嘱单,护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等-护理记录要有体现,2017护理文书书写规范及要求(版),长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上

14、。 医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,长期医嘱单,2017护理文书书写规范及要求(版),临时医嘱单,要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。,2017护理文书书写规范及要求(版),输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。 各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（）”。,2017护理文书书写规范及要求(版),护

15、理记录单,2017护理文书书写规范及要求(版),护理记录单,2017护理文书书写规范及要求(版),护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,2017护理文书书写规范及要求(版),适用范围,2017护理文书书写规范及要求(版),眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期,2017护理文书书写规范及要求(版),护理记录单,项目栏： （一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。,2017护理文书书写规范及要求(版),直接录,2017护理文书书写规范及要求(版),护理记录单,（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相

16、应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,2017护理文书书写规范及要求(版),（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。,2017护理文书书写规范及要求(版),总结出入量,除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内 在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生,2017护理文书书写规范及要求(版),（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 （十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静

17、脉置管、导尿管、引流管等。,护理记录单,2017护理文书书写规范及要求(版),十一、病情观察记录的内容,患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施,2017护理文书书写规范及要求(版),特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。 抢救记录,2017护理文书书写规范及要求(版),首次护理记录内容（模式）,入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施,2017护理文书书写规范及要求(版),住院护理记录（模式）,病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及

18、特殊用药 护理措施及效果,2017护理文书书写规范及要求(版),病情记录要点：运用PIO思路描述,护理记录单,2017护理文书书写规范及要求(版),其他,转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况 出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教,2017护理文书书写规范及要求(版),儿科患儿护理记录单注意事项,儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行； 7岁以下患儿一般情况只需监测体温。,2017护理文书书写规范及要求(版),

19、护理记录书写常见问题,影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一,2017护理文书书写规范及要求(版),护理记录书写常见问题,书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围,2017护理文书书写规范及要求(版),护理记录书写常见问题,错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救病人）,2017护理文书书写规范及要求(版),原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！,注意,2017护理文书书写规范及要求(版),护理评估单,201