喉罩应用的并发症和防治分析.ppt

1、喉罩的应用及并发症分析,2,历史,1983年 Dr Brain发明 1988年 正式投入生产 1993年 被ASA作为困难气道处理的指南 2003年 全世界已应用1亿人次以,3,喉罩的分类,根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型3:LMA2ClassicTM经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。LMA2FastrachTM可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉

2、罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸,4,喉罩类型,标准型,通气道 喉罩气囊 充气管,5,喉罩类型,LMAFastrach插管 LMA ProSeal食道通道 非充气喉罩 光纤LMA用于指导插管和观 察声带,6,LMA-Fastrach,肠梗阻、饱胃急诊手术 头、面、颈部大手术 特殊体位：侧俯卧、开胸,7,插喉罩 充气囊 通气 插入导管 导管充气囊 通气,8,导管,9,顶管棒，抽气囊拔喉罩,10,气道食道双管喉罩 LMA Proseal,与食道相连

3、接 有效吸引防止误吸 方便插胃管,11,LMA ProSeal,Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98，评分为容易91，平均气道封闭压29cmH2O，20病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23，24小时后16。 Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。,12,SLIPA喉罩,不充气,形状固定 有积液腔,13,喉罩的适应证：替代面罩和口咽通气道,择期全身麻醉的患者。急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。气管插管困难患者,14,替代面罩和通气道用于P

4、ACU,Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。 Harnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。,15,替代气管导管（1）,适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。 插入和拔出时心血管反应小 不用喉镜和肌松药便可置入,16,替代气管导管（2）,不希望使用气管内插管的病人 急救人员学习容易，效果可靠。 未受训的人员第一次插管成

5、功率87% 喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果,17,替代气管导管（3）,与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。 眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。,18,不影响气管纤毛活动,Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度 10min时LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min 气管导管13.0 +/- 1.4 mm/min 60min时LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min 气管导管 6.9 +/- 1.2 mm/min,19

6、,麻醉深度要求低,维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。 但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。 可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能通气” 的情况。 LMA不会出现导管误入食道未发现的情况,20,心血管反应,LMA较气管内插管(intratrachealintubation)的心血管反应小。LMA避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者9,21,困难气道控制,对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。 作为气管插管的引导，将导引

7、管或纤支镜经喉罩插入气管内。 颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。,22,临床应用,LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术12,但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔13,23,临床应用,过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国30%60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊

8、医院应用率约20%14。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用15,24,禁忌证,1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。 2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等 3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。,25,LMA主要问题,插入失败 气道阻塞 漏气和胃胀气 返流、误吸 咽喉疼痛 气道损伤 短时失声,26,一般气道并发症概况,气道损

9、伤 最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿 可预测性差 气道损伤中完全按标准操作的占79，而其他并发症中仅占46 266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80为常规的非困难插管。,27,通气失败和移位,失败率 经典型 2（n=20023） 插管型 1（n=5431） ProSeal型 1（n=1269） 在非头部或颈部手术时，移位的发生率约为0.1%（n=2616），而口内手术则增至5左右。,28,漏气,漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。 气道压1530cmH2O时，LMA漏气率为1327。 气道内压不宜超过20cmH2O。 肥胖或肺顺应性降低，往往需要

10、较高的气道压(20cmH2O)。,29,胃胀气的发生率,在气道峰值15cmH2O时为02 气道峰值20cmH2O时为02 气道峰值25cmH2O时为05 气道峰值30cmH2O时为550,30,胃胀气（1）,喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。 07的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。,31,胃胀气（2）,Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置 位置不正总发生率40 胃充气19（21/108），其中90发生在位置不正的病人

11、(19/21)。 漏气发生率42，与位置无关。,32,反流误吸,对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5%（n=835）。 使用pH探头检测，咽部反流的发生率为5，但临床可测及的发生率为0.07（n=48899）。 空腹病人误吸的发生率为0.012（n=109772）。,33,返流误吸（1）,误吸发生率不高，但气管内吸引困难 LMA发生率2/10,000 面罩和插管1.7/10,000 Owens观察55例病人用LMA和FM 距鼻孔30cm处食道返流53.6和22.2 距鼻孔20cm处食道返流两组相同 Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、导管/面罩两组间和组内均无差异。,34

12、,返流误吸（2）,Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化，无一例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2 但Gataure等发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和返流（LMA顶端pH 为3及以下14/50比4/50）。,35,返流误吸（3）,Stone对996例医院内CPR分析 面罩呼吸囊或随后插管，返流12.4% 用LMA通气或随后插管返流3.5% LMA截石位误吸危险大于平卧位。 传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。,36,口腔分泌物增加,喉罩置入比气管

13、内插管易耐受,对气管黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物,37,LMA在产妇中的应用,在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，1060例(99%) 产妇可获得有效通气 1051例(98)一次成功 9例(1)第二或第三次 7例需行气管插管 22例漏气或部分气道梗阻 无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意,38,LMA与产妇误吸,产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为0.053%(1/1870)，高估误吸风险 涉及12901例的meta分析，择期手术LMA和气管插管的误吸概率相当,39,经典型LMA咽喉痛,咽喉痛13（056）。 吞咽困难11.5（423）。 构音障碍5.3（0

14、30） 口、颈和下颌疼痛18、27和13。 咽部感觉迟钝823。 在术后即刻，口和喉咙干6264。 轻微耳痛和/或听力受损1和3。 资料提示经典型LMA时气道病变的发生率与SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。,40,气道病变病因学,1 在插入、取出以及调整时的组织创伤 2 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤 3 粘膜缺血 4 咽喉部反射和感觉改变,41,LMA引起的创伤,1、 钝性压力或撕扯（剪切的力量） 2、 粘膜缺血性损伤 压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超过灌注压。 压力最高处分别为： 经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。 插管型LMA，为咽后壁及口咽部

15、远端。 SLIPA，为口咽部的近端。 ProSeal型LMA，为咽后壁。,42,LMA与其它气道设备比较,咽喉痛LMA比FM高（17 vs 4） 咽喉痛LMA比COPA(带套囊口咽通气道）高（20 vs 10）（p=0.0001） LMA 与 ETC 咽喉痛 12 vs 48 吞咽困难 8 vs 68 构音障碍 12 vs 12,43,影响咽喉部不适的因素,置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。 置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别 Wakeling发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（22 vs 7） 咽喉痛（p0.0001）和吞咽困难（p=0.003）的发生率随气囊容积的增

16、加而增加。 自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。,44,影响咽喉部不适的因素,润滑剂类型并无影响。 吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率 通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率 经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率 麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微 喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响,45,罕见损伤,唇损伤为0.2； 轻微软腭和悬雍垂损伤34，但坏死和溃疡罕见。 牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤罕见。 对血管、管道以及神经的压迫 资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少10。 有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。,

17、46,术后咽喉疼痛,Higgins报道17638例门诊麻醉咽喉痛发生率 气管插管 45.4% LMA 17.5% 面罩 3.3% Splinter报道312岁儿童112例，LMA术后咽喉疼痛15，ETT 5（无统计差异）,47,咽痛、声音嘶哑等（2）,Oczenski比较食管气管导管、ETT 、 LMA 咽痛 48% 16% 12% 吞咽困难 68% 12% 8% 血肿 36% 4% 4% 声音嘶哑 12% 44% 12%,48,声音嘶哑、吞咽困难等（3）,Rieger比较103例LMA和99例ETT病人， 声音嘶哑当日25.3%比46.8%， 次日11.6%比28.1%， LMA随手术时间延长而增加，ETT则无； 吞咽困难当日23.8%比12.5%， 次日22.3%比10.4%。 术后咽痛无差别,49,气囊注气量,全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。 Burgard报道200例LMA吸入65氧化亚氮和35氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛。,50,咽痛等（4）,Brimacombe将300例病人随机分 FM（必要时托下颌或用OA） LMA充足气囊（3