ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略

1、ACS合并消化道出血 的治疗策略 江门市五邑中医院 心病科 于涛,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,Bleeding,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti-GPIIB/IIIa,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,抗栓强度 缺血事件 出血风险,出血,血栓,一个事物的两个方面,抗栓强度,严重出血患者30天不良事件率高ACUITY,P 0.00

2、01 for all,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,ACS,ACS：血栓与消化道出血,临床事件,出血？ 抗栓 ？,Which way should we go？,出血,抗栓,一、ACS患者消化道出血原因,BMJ 2006;333:726732,药物,阿司匹林单药,VKA单药,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+VKA,阿司匹林+双嘧达莫,OR （95%CI）,调整OR （95%CI）,以人口为基础的安慰剂对照试验,DAPT患者上消化道出血的 相对风险是单用阿司匹林的4倍,二 、ACS患

3、者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险 （二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略,（一）消化道出血风险评估（1）,CRUSADE评分（IB）,从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,（一）GI出血风险评估（2）

4、,（一）消化道出血风险评估（3）,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)J .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.,cogent,二、ACS患者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略,溶栓/PCI/保守治疗,（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略,缺血风险,（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）,

5、相对禁忌症：年龄75岁 ；活动性溃疡 高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗 转运PCI（FMC-PCI120min）（就诊时间早，尤其3小时以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中

6、华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,支 持,不支 持,（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）,1 2015 ESC NSTE-ACS,中,（3）药物保守,高危出血,低中危缺血,二、ACS患者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略,（三） PCI围术期预防消化道出血策略,1.负荷量,NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg,1 中华医学会

7、心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,2013AHA STEMI,STEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg,A,B,STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg,2015 ESC NSTE-ACS,NSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg,2013年抗血小板治疗中国专家共识,2.Bivalirudin

8、,1 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,3.UFH,1 2015 ESC NSTE-ACS,4.GPIIb/IIIa,2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.,1 2015 ESC N

9、STE-ACS,5.高危出血患者PCI 技术策略,指南推荐,1 2016 中国PCI指南,1 2015 ESC NSTE-ACS,J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053.,6.DAPT 策略,1 2015 ESC NSTE-ACS,7.PPI使用,既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁， 或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA),1 2015 ESC NSTE-ACS,长期

10、PPI使用注意要点,选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑 连续使用不要超过6个月，更换H2RA,8.根除HP,二、ACS患者消化道出血处理策略,（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略,常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡,（四） PCI术后并发消化道出血应对策略,1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性） 3.止血措施 4.终止DAPT策略,TIMI Definition Major ICH Hb 5 g/dl HCT 15% Minor H

11、b 3-4 g/dl HCT 10% -12% Minimal Hb drop 3 g/dl HCT drop 9%,Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.,GUSTO Definition Severe or life threatening ICH Hemodynamic compromise requiring treatment Moderate Requiring transfusion Mild Not meeting criteria for Severe or Moderate,GUSTO Angiographic Investigat

12、ors. N Engl J Med 1993;329:1615-22.,1.评估消化道出血严重程度(1),1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,1.评估消化道出血严重性总结,灌注不足症状表现 血流动力学失代偿 Hgb明显下降 内镜结果 消化道基础疾病 心血管基础疾病,2.评估消化道出血活动性,（1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃 （2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定 （3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高 （4）胃管抽出物：有较多新鲜血 （5）内镜下见活动性出血,3.止血措施,内镜止血,A.威胁生命的消化道

13、大出血处理措施,立即停所有抗血小板及抗凝药物 内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h） 输血支持治疗 仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子 观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗 需联合PPI+胃粘膜保护剂 监测出血复发,B.非威胁生命的消化道出血处理策略,权衡终止DAPT血栓事件风险（高危） Rock评分4，继续DAPT（低中危） 加强止血措施：静脉PPI+生长抑素 仍有活动出血：内镜止血（24-48h内） Forrest 分级a b 的出血病变，行内镜下止血治疗 保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d 停DAPT,支架植入类型：BMS/ DES 支架植入时间: 1m/3m 支架植入部位（LM，LADp） 支架在冠脉内负荷,B.非威胁生命的消化道出血处理策略,把握输血指征：,血流动力学不稳定 Hgb70g/L,中华内科杂志2009年7月第48卷第7期,2009年抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识推荐：,4.终止DAPT策略(抗血小板恢复时机),出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长（X） PPI+内镜止血，观察24h无出血，开始抗血小板治疗+PPI,4.终止DAPT策略（替代方案）,溃疡出血复发高危患者：阿司匹林+PPI比更换氯吡格雷证据更充分。 目前无证据显示其它抗血小板药物能有效替代阿司匹