内瘘穿刺血肿的处理

1、,内瘘穿刺血肿的处理,孟* 2018.4.10,合肥市第二人民医院血液透析中心,发生原因,01,临床表现,02,护理,03,预防,04,目录,CONTENTS,护理人员的因素,穿刺,压迫,责任,01,1.1穿刺技术不当 护理人员在穿刺前未认真评估内瘘情况，尤其是新瘘。过早使用的内瘘由于静脉管壁薄而脆，因压力过大造成血管损伤导致血肿发生;其次，由于穿刺技术不良，一次穿刺未成功再进行反复穿刺，从而造成静脉壁的损伤，出现血肿。,02,1.2压迫止血方式不当 在透析结束拔针时，只压迫到穿过皮肤的穿刺点，未压到内瘘血管的穿刺点，导致血液从血管壁穿刺点流入皮下，形成血肿。,03,1.3护理人员责任心不强

2、病人透析结束拔针后，护士未对内瘘进行有效的观察。,患者的因素,2.2患者过早松开止血带，致拔针后止血时间不足,从而导致血液渗出，发生血肿。,2.4患者内瘘血管压力过大，且穿刺部位距吻合口越近血流的冲击力就越大;患者的血压过高，静脉止血压力过大，或者先松开静脉止血带后，内瘘吻合口周围压力升高，导致血管穿刺点不易闭合。,2.1患者在穿刺或透析过程中不慎活动，导致穿刺针刺破血管;透析结束后患者活动过度，致使止血棉球偏离血管针眼处。,2.3患者缺乏内瘘的日常维护知识;对内瘘的重要性不够重视。,2.5 患者的血色素、血小板低于正常，凝血功能下降。,药物因素,临床表现,血肿一部分发生在透析中，一部分发生在

3、透析结束后数分钟，也可发生在半小时后或更长时间，可见穿刺周围皮肤肿胀、苍白、毛孔增大、皮下肿大边界清楚，次日穿刺点周围皮肤淤青、发红、发紫，肿块边界不清，水肿加剧，病人感疼痛、灼热，活动受限等。,肤肿胀、苍白、毛孔增大、皮下肿,次日穿刺点周围皮肤淤青、发红、发紫,肿块边界不清，水肿加剧,病人感疼痛、灼热，活动受限,护理,1 局部湿热敷 穿刺形成血肿后24 h内采用局部冷敷，使局部血管收缩，利于止血；24 h后采用热敷，可以促进局部血液循环，促进血肿吸收、肿胀消退。,2 硫酸镁湿敷 血肿局部用50%硫酸镁溶液湿敷，并保持纱布湿敷状态直至血肿消退，利用硫酸镁的高渗作用及穿透能力可吸收组织中的水分，

4、使毛细血管扩张而减轻疼痛及肿胀。,3 新鲜土三七捣烂外敷 土三七具有凉血止血、活血化瘀、消肿、止痛等功效，局部外敷可以促进血肿的吸收，有消肿、止痛作用。,4 灯烤 血肿形成24 h后可采用灯烤，热能降低痛觉神经兴奋性，改善血液循环，减轻局部肿胀，解除局部神经末梢的压力，使肌肉肌腱和韧带等组织松弛，从而缓解疼痛。,5 防止感染 由于局部肿胀和血肿皮肤张力大，易并发张力性水疱和继发感染。应保持局部皮肤干燥和清洁，并用无菌注射器将水疱内液体抽出，若水疱已破溃，可在表面涂抗生素软膏，经常换药，严重感染时可考虑全身应用抗生素。,预防,1,Y,2,F,2 掌握内瘘的使用时间 内瘘成熟一般至少需要4周，一般

5、在内瘘成形术后8 12 周效果最佳。过早使用的内瘘由于静脉管壁薄而脆，开始几次穿刺时很容易发生皮下血肿而影响下一次穿刺。因此，在最初几次使用时由经验丰富的护士进行操作，先评估内瘘的成熟情况后仔细摸清血管的走向，再进行穿刺,争取一针见血。穿刺点一般选择距瘘口较远的肘部或靠近肘部的内瘘血管。待内瘘进一步成熟后再向下移动穿刺点，以减少血肿的发生率。,1 掌握正确的穿刺技术提高直接动脉穿刺一次成功率 穿刺前认真评估内瘘，仔细摸清血管的走向，动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上;进针时针尖与皮肤成30 40、针尖斜面朝左或右进针，使针与皮肤及血管的切割面较小，利于伤口的愈合速度问; 避免用针尖来回探找血管，

6、否则易使血管的完整性受损;注意穿刺部位要轮流更换，可采取纽扣式或阶梯式穿刺，切忌定点穿刺，避免定点造成受用多的血管处管壁受损，弹性减弱,形成瘢痕，缩短了内瘘的使用寿命。,预防,穿刺成功后立即用胶布固定，与血路连接，嘱病人不要活动穿刺侧肢体，必要时可用沙袋固定制动，防止病人熟睡或不经意肢体移动所致的血肿。对于精神障碍不合作病人由家属协助固定穿刺侧肢体，避免活动导致穿刺针穿破血管引起皮下血肿。如穿刺成功时出现皮下血肿，但搏动性回血好，应立即引血，局部用纱布按压，防止血肿扩大，注意针头妥善固定，防止针头移位而致血流不足。如局部肿胀继续扩大或病人主诉穿刺处胀痛，此时宜尽早拔针，更换穿刺部位。,3 妥善

7、固定,4 采用正确的止血方法,透析结束拔针后，用无菌纱布做成3 cm5 cm的圆柱状纱布滚条，采用双点压迫止血法，即皮肤进针点和动脉进针点加强压迫止血。拔针时勿调整穿刺针的方向，且拔针时动作要迅速，要将穿刺针完全拔出后再立即压迫血管穿刺点，以免划伤血管内膜，同时也减轻了患者的疼痛感。使用弹力绷带加压止血，压迫时间因人而异，一般压迫15 20分钟后缓慢放松，对于凝血机制不良的患者要适当延长压迫时间,并瞩患者抬高手臂,以减少静脉回流阻力，加快止血。压迫力度以止血效果好且内瘘穿刺点两侧能触及震颤为宜。,3,4,预防,5 加强动脉穿刺术后观察护理 透析结束后24 h内要做好穿刺部位的动态观察，观察包扎

8、敷料有无渗血，局部有无肿胀、疼痛、局部硬结等皮下血肿情况。住院病人做好床头交接班，建立“透析病人绷带松解时间提示牌”，一般30min松解绷带1次，2 h4 h后如无出血再完全松解。门诊病人下机观察半小时后确定无误方可离去，保持电话随访，发现出血及时处理。穿刺侧肢体在48 h内不宜屈曲、用力、测血压、扎止血带、静脉输注。,6 针对使用新瘘透析患者的护理 在最初几次透析结束拔针后，应在护士的指导和观察下确认止血后方能离开。,7 及时更换粘性和弹性下降的止血带,预防,8 加强健康宣教 护士应告知患者内瘘对其生命的重要性，良好正确的日常护理是提高动静脉内瘘使用寿命的重要环节。向病人和家属介绍动脉穿刺术后的自我观察与护理要点，注意事项，血肿的症状和体征（如穿刺部位异样感、胀感、疼痛加剧或热感增加等），以口头讲解、现场演示、发放宣传资料，壁报宣传等形式进行健康宣教，并对记忆力差、阅读困难、依从性差的患者实施个体化宜教。让每位使用内瘘的患者掌握在穿刺时和透析过程中的配合要点，避免过度活动和不正确的止血方法。让患者掌握发生血肿的紧急处理措施，避免因血肿导致的内瘘闭塞等并发症。,9 发生皮下血肿时，应立即压迫止血。如果新瘘穿刺失败引起的血肿应立即拔针后压迫止血。 动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血管通路，保护内瘘的重点在于预防，预防血肿的关键是熟练技术、有效按压，只有精心护理，才能延长血透