甲状腺功能亢进PPT课件.ppt

1、甲状腺功能亢进症,山东省立医院内分泌科 张栩,1,定 义,简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。 典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,2,下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）- + 垂体 TSH （促甲状腺激素）- + 甲状腺 T4 rT3 T3,下丘脑垂体甲状腺轴,3,甲状腺毒症的病因分类,六大类 甲状腺性 垂体性 伴瘤综合征和/或HCG相关性 卵巢甲状腺肿 医源性 暂时性：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,4,Graves病 (G

2、raves Disease),定义：简称GD 毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。 临床典型表现为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿。,5,发病机制与危险因素 发病机制：与自身免疫反应有关 危险因素：遗传因素、感染因素、精神因素,6,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代谢 征候群,甲状腺 肿大,胫前粘液 性水肿,浸润性 突眼,其它自身 免疫病,7,TSH受体刺激性抗体（TSAb）具有TSH样的作用 Thyroid stimulating antibodies TSH刺激阻断性抗体（TSBAb) TSH- stimula

3、ting blocking antibody或甲状腺功能抑制性抗体（TGBAb） 甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI） Thyroid growth immunoglobulins,自身免疫： （1）体液免疫方面 TSH受体抗体/TRAb (TSH-recepter antibodies),8,（2）细胞免疫方面 Th1细胞导致产生一些细胞因子如：IL-2, IFN-，TNF- 使Th 2不适当致敏，使B 淋巴细胞产生 TRAb 由细胞免疫损伤致病。 细胞凋亡的减弱亦参与GD的病理过程。,9,GD是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等应激因素作用下，由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷,减弱了

4、对Th细胞的抑制，所导致的一种器官特异性自身免疫性病。,10,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大 眼征,11,TH分泌过多 征群,高代谢征候群,全身各系统症状,12,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群： （1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高 （3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低 （4）蛋白质分解增强：体重下降 精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、伸舌时见细震颤、腱反射亢进,13,（三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病 （1）窦性心动过速，睡眠

5、时仍快。心悸、气短。 （2）心尖S1亢进，常伴SMIII。 （3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。 （4）心脏增大，心力衰竭。 （5）脉压差 ，出现周围血管征。 （四）消化系统： 1、食欲亢进，而体重下降。 2、大便次数增加*。（T3和T4刺激肠蠕动）,14,（五）肌肉骨骼系统： 1、甲亢性肌病： 急性肌病: 起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至呼吸瘫痪 慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。 周期性瘫痪：常见于亚洲、青年男性GD，发作时血钾（由于K进入胞内） 2、骨质疏松 3、指端粗厚(graves肢端病)。 为一种增生性骨膜下骨炎,15,（六）生殖系统：女性

6、月经减少或闭经，男性常有阳萎，乳腺增生。 （七）造血系统：外周血淋巴细胞，WBC总数偏低。,16,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。 极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。,17,甲状腺肿大,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情 不平行,18,三、眼征：即突眼 1、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多数95。眼征包括 （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时， 前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（

7、Mobius征） （6）一般突眼度18mm 其产生主要因交感N兴奋使眼外肌和提上睑肌张力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。,19,2、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占5） 上述眼征外+突眼度19mm+有眼部症状 如畏光、流泪、视力、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。治疗疗效差，预后不佳。 （由于球后脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多，肌纤维增粗所致。） 突眼程度与甲亢程度无明显关系。,20,单纯性（良性）突眼,21,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,22,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流

8、泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,23,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,24,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,25,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。 2、甲亢心脏病 3、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,26,特殊临床表现,甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素

9、合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病,27,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。 妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,28,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期

10、呈橘皮样或树皮样。,29,胫前黏液性水肿(例1),30,胫前黏液性水肿(例2),31,胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,32,化验检查,33,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。 3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前 4、T3抑制试验 5、TRH兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,34,99.95%T4 99.5%T3 -TBG、ALB.,

11、TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,35,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,36,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU

12、/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,37,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,38,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,39,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d

13、或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100%,40,影像学检查,41,影像学,甲状腺B超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征” 甲状腺ECT: 甲状腺CT: 眼部CT/MRI,42,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响 肾病综合征 应激、吸收不良,受影响因素少 短期内可重复 不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺 结节,鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘甲亢,43,诊断流程,甲状

14、腺毒症：血清FT4、FT3升高，TSH下降 甲亢的诊断：1）高代谢症状和体征；2）甲状腺肿大；3）血清FT4、FT3升高，TSH下降 GD的诊断：1）甲亢的诊断成立；2）甲状腺弥漫性肿大；3）眼球突出及其他浸润性眼征；4）胫前粘液性水肿；5）TRAb、TSAb、TPOAb阳性。1、2为诊断必备诊断，3、4、5为辅助诊断,44,诊 断,功能诊断 “甲状腺性甲亢”,病因诊断 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群、甲状腺肿大,Graves病,45,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因 临床表现 高代谢症候群、

15、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,46,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症 3、其他 以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,47,甲亢病因鉴别,甲状腺ECT,摄99mTc参数,亚急性甲状腺炎,“热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒 性甲状腺肿,48,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。 甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,49,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（

16、他巴唑 MM），卡比马唑（甲亢平 CMZ） 作用机制： 作用机制：（1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T3、T4合成；（2）PTU还在外周组织抑制5脱碘酶，从而阻止T4转化为T3 。,50,抗甲状腺药物治疗,适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者； (3) 术前准备； (4) 术后复发而不宜用131I治疗者； (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗。 剂量和疗程 ：长期治疗初期PTU 300450mgd，或MM 3040mgd，分23次口服， 每4周复

17、查甲功，至症状缓解即可减量，约24周减量一次。 PTU每次减 50 100mg，MM每次减 510mg，直到症状完全消 失；体征明显好转再减至最小维持量，PTU为50100mgd，MM为510mgd，维持1.5年，每2月复查甲功； 治疗期间不主张伍用左甲状腺素。 甲亢缓解定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。 ATD治疗复发率50%，75%在停药3个月内复发。,51,抗甲状腺药物治疗,3、副作用(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,52,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个

18、月可以停药 甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、症状消失，T3，T4，TSH正常， TSAb转阴性。,53,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、 抑制T4转 化为T3,54,放射性131I治疗,作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成 适应证： （1）病情较重，甲状腺较大; 25岁以上; （2）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发; （3）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。 （4）高功能结节性甲状腺肿 （5）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿,55,放射性131I治疗,禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女； 年龄在20岁以下者； 有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者； 白细胞在 3 109/L以下或中性粒细胞低于1.5 109 /L者； 严重浸润性突眼症； 甲状腺危象； 以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。,56,手术治疗,适应症： （