《病理生理学》课件：酸碱平衡紊乱2015-1A

1、第四章,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,基础医学院病理生理学教研室,刘 坚 ,Questions: 导致患者死亡的病理过程可能有哪些？ 患者血清K+出现什么样改变？为什么？,人体适宜的酸碱度用动脉血pH表示是7.35-7.45，平均值为7.40。这种维持体液相对稳定的过程，称为酸碱平衡(acid-base balance)。,酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)：有些病理情况可引起酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏。,酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,第一节 酸碱的概念及酸碱的来源和调节 第二节 酸碱平衡紊乱的类型及反映酸碱平衡常用指标 第三节 单纯型酸碱平衡紊

2、乱 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础,内容提纲,酸 碱,H2CO3 H+ + HCO3 HPr H+ + Pr,酸碱的概念、来源及调节,酸碱的概念、来源及调节,酸 挥发酸 （H2CO3） 固定酸,呼吸性调节,肾性调节,经肺呼出,CO2:200ml/min,来自物质代谢终产物 产量高,挥发酸,特点：,300400L CO2/天/人, 13-15 mol H+,固定酸,50100mmol/天 经肾排出,含硫蛋白：H2SO4,糖代谢：乳酸、丙酮酸等,脂肪代谢：酮体,含磷蛋白：H3PO4,来自物质代谢的中间产物,碱 有机酸盐 氨,酸碱的概念、来源及调节,血

3、液缓冲,酸碱的概念、来源及调节,缓冲机制,HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O,NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O,接受H+或释放H+ ，减轻pH变动的程度,特点,含量多；反应快(瞬间完成)； 不彻底，直接受肾、肺调节。,肺调节,血液缓冲,通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆H2CO3浓度,肺调节,血液缓冲,肾调节,排酸保碱，调节固定酸,途径一：泌氢重吸收NaHCO3,近端肾单位(85%90%),远端肾单位,远端肾单位,途径三：泌NH4+,重吸收NaHCO3（主要发生在近曲小管）,血液缓冲,细胞缓冲(24小时完成),RBC 肌细胞,肺调节,肾调节,Ca3

4、(PO4)2+4H+ 3Ca2+2H2PO4,慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：,总之，当内源性固定酸过多时：,H2CO3靠肺调节,HCO3靠肾重吸收补偿,A堆积靠肾排出,从而保持pH恒定。,机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。,反映酸碱平衡常用指标,1. pH 2. PaCO2 3. SB 与 AB 4. buffer bases (BB) 5. base excess (BE) 6. anion gap (AG),常用指标,1. pH,动脉血正常值,7.357.45,意义:, 7.35 酸中毒, 7.45 碱中毒,正常?,代偿性 某些混合型 无紊乱,H+的负对数。,血液pH的确定,1.单纯型,代

5、谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,常用指标,2. PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,3346 mmHg (4.396.25kpa),意义,反映呼吸性因素,46 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,33 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,常用指标,3. SB(标准碳酸氢盐) AB(实际碳酸氢盐),SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,正

6、常人,AB=SB,3. SB and AB,正常值,24 mmol/L（2127）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,常用指标,AB SB AB SB ,代 酸,代 碱,急性呼酸,急性呼碱,常用指标,4. BB(缓冲碱),反映代谢性因素,5. BE(碱剩余),反映代谢性因素,4552mmol/L（48mmol/L）,03mmol/L,代谢性酸中毒4552代谢性碱中毒,03HCO3，代谢性酸中毒呈负值补碱,03HCO3，代谢性碱中毒呈正值补酸,常用指标,6. AG(阴离子间隙),常用指标,6. AG(阴离子间隙),UC,Na+,HCO3 ,可

7、测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,6. AG(阴离子间隙),Na+,HCO3 ,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG固定酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+ (HCO3-+Cl-),常用指标小结,1 区分酸碱中毒：pH 2 反映代谢因素指标：SB，BB，BE， AG（区分代酸） 3 反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与 SB差值,思考题：,1.什么是酸碱平衡紊乱，机体对酸碱平衡是怎样进行调节的? 2.一个病人的pH等于7.4, 他有没有酸碱失衡? 为什么? 3.一个病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常,他有没有酸碱失衡? 为什么?,一

8、.代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),特征,（一） 原因与机制,AG正常,（一） 原因与机制,乳酸：产生或利用障碍 酮体：-羟丁酸和乙酰乙酸 水杨酸中毒：经HCO3-缓冲后水杨酸根潴留,急、慢性肾功能衰竭,AG型代谢性酸中毒,（一）原因与机制,AG正常型代谢性酸中毒,血氯增高机理： CI-代偿性从细胞内到细胞外，维持电荷平衡； 原尿中HCO3-减少，重吸收HCO3-减少，肾小管重吸收Cl-增多； 大量丢失体液引起血液浓缩，血氯升高； 细胞外液减少引起醛固酮分泌增加，使肠道吸收NaCl增多。,消化道,肾小管性酸中毒（RTA),碳酸酐酶抑制剂,血液稀释,高钾血症,AG正常型代谢

9、性酸中毒,腹泻、肠瘘、肠引流,大量输入生理盐水,肾脏,轻、中度肾功衰,（二）机体代偿调节,体液,肺,细胞,肾,反应酸碱平衡指标变化病生基础,pH PaCO2 SB AB BB BE,？,HCO3- 原发性,H2CO3继发性,代偿公式：PaCO21.2HCO32 预测值PaCO240 PaCO2 当实测值在预测值范围内，为单纯的代谢性酸中毒 当实测值预测值的最高值，为代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最低值，为代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,请判断下列病例的酸碱失调状况,1. 糖尿病 7.32 30 15,肺炎、休克 7.26 37 16,3.肾炎、发热 7.39 24 14,（三） 对机体的

10、影响,1.心血管系统,心律失常,心收缩力,pH7.2,pH7.1, 抑制胆碱酯酶，Ach堆集，心动过缓,（三）对机体的影响,1.心血管系统,心血管系统对儿茶酚胺反应性,毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺反应性,血管扩张,代谢性酸中毒,（三）对机体的影响,1.心血管系统,2.CNS系统,抑制,生物氧化酶活性 ATP,谷氨酸脱羧酶活性 -GABA,pH 6.5,pH 8.2,3.呼吸系统:呼吸加深加快。,4.骨骼系统: 酸中毒引起骨质钙盐溶解肾性佝偻病、纤维性骨炎、骨软化、骨骼畸形,5.高钾血症:,（四）防治原则,1.预防和治疗原发病 2.碱性药物的应用 碳酸氢钠：迅速、确切，较为理想 乳酸钠：慢。肝功不良、乳酸酸中毒时，不宜用。 三羟甲基氨基甲烷（THAM） THAM+H2CO3THAM.H+ + HCO3-。呼酸、代酸均可用，但可抑制呼吸中枢，引起低血压、低血糖，需慢滴入。,患者,女性,46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。 体检：血压9060mmHg，脉搏101次分，呼吸深大，28次分。 实验室检查：血糖10.1mmol/L(4.46.7)，beta-羟丁酸1.0mmol/L(酮体0.340.68)，K+ 5.6mmol/L， Na+160mmol/L，CI-104mmol/L;pH7.1