《疬历书写规范(四川)》PPT课件.ppt

1、病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写的意义,真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,医疗核心制度,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度,查

2、对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度,卫生部病历书写基本规范（2010年3月1日起执行） 核心医疗制度在病历中的体现 四川省住院病历评分标准,病历书写基本要求（一）,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素

3、墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历书写注意事项（一）,用中文书写，使用规范用语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写 内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项（二）,用蓝黑墨水书写 出现错字时,用双横线划在错字上并保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,多处修改的病历的证据作用如何？ 所有情况下都能划双横线进行修改吗？,病历书写注意事项（三）,医嘱不能划双横线修改！ 需修改时：

4、 用红笔注明“取消”字样，并签名 其他不能划双横线修改的记录及内容,病历书写注意事项（四）,实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名（一票否决）,病历书写注意事项（五）,打印病历内容及要求 条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，

5、符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,术语及用语辨析,病历中容易出现的错误用语： 心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查,门（急）诊病历记录书写要求（一）,分为初诊病历和复诊病历 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意

6、见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历记录书写要求（二）,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,病历首页的书写（一）,实际住院天数 可依据体温单病程天数1计算 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,病

7、历首页的书写（二）,主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救,病历首页的书写（三）,治愈的判定 卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除,病历首页的书写（四）,手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术

8、、操作编码：ICD-9-CM-3,病历首页的书写（五）,手术切口分类 类无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 类可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口,病历首页的书写（六）,类 污染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等,病历首页的书写（七）,愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初 期愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级

9、切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,病历首页的书写（八）,阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术,舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,病历首页的书写（九）,输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100元的检查项目,病历首页的书写（十）,住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记

10、录应有带习老师签名 “科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人,入院记录书写要求（一）,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,入院记录书写要求（二）,一般情况填写齐全包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 主诉指促使患者就诊

11、的主要症状（或体征）及持续时间 ，能导出第一诊断 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,现病史书写要点： 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患

12、者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,入院记录书写要求（三）,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 、月经生育史、家族史

13、齐全,入院记录书写要求（四）,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,入院记录书写要求（五）,体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。,入院记录书写要求（六）,辅助检查：指

14、入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（右侧排列） 书写入院记录的医师签名。（右侧对齐）,入院记录书写要求（七）,再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,

15、入院记录书写要求（八）,24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,24小时内入出院记录说明（1）（另页）,24小时内入出院记录说明属于住院病历的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。 如入院后已书写了入院记录，不必书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据

16、及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。,24小时内入出院记录说明（2）（另页）,“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。 “出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。,24小时入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师

17、签名等。,入院记录书写要求（九）,24小时内入院死亡记录说明（1）(另页),24小时内入院死亡记录属于住院病历的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院病历，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院病历，不必书写此记录，但应书写死亡记录。,24小时内入院死亡记录说明（2）(另页),24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。 “死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。 “死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的

18、临床诊断。,住院病历中的几个“诊断”,病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样 病人住院过程中，如有诊断补充，应及“补充诊断”并签名和注明补充日期（与病程记录相符） 病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断 若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断 若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,住院病历出现“入院诊断”字样是否应该,病程记录书写要求（一）,病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨

19、论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录书写要求（二）,首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（四项内容） 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体

20、的检查及治疗措施安排。,首次病程记录内容及说明,首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 （注：8小时内完成，时间具体到分）,病程记录书写要求（三）,日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,日常病程记录内容及说

21、明,记录时间 （时间具体到分） 记录内容 医师签名,病程记录书写要求（四）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施并对检查结果进行分析 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,三级查房内容,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见

22、、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,三级查房内容（住院医师）,住院医师查房（每日至少二次） 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容,三级查房内容（主治医师）,主治医师查房（首次查房记录48小时内完成） 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师

23、日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房 对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导 检查医嘱执行情况及治疗效果,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求 病危者入院后当天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求 核实下级医师书写病史有无补充 体征

24、有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,日常查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周12次,主任医师查房记录书写要求,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 72小时以内（三级医院） 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者每天 病 重 者48小时以内 病情稳定者7天内,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序 主治医师在前 正副主任医师在后,住院病历完

25、成时限,即时（术后首次病程记录） 6小时内(抢救记录及补记) 8小时内(首次病程记录) 当天(病危者，主治医师首次查房） 次日(病重者，主治医师首次查房记录） 48小时内(一般病人,主治医师首次查房记录） 72小时内（主任、副主任医师首次查房记录） 24小时内(入院记录,出院记录),每天至少1次（病危者主治医师日常查房） 每天12次(住院医师查房) 连记3天(新入院及术后病程记录) 每周1-2次(一般病人，主治医师日常查房，） 每月1次(病史小结) 7天内（主任、副主任医师日常查房） 出院后3天内(出院记录) 记录时间具体到分钟,疑难病例讨论记录 （一）,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技

26、术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 要求对危重病人入院后3天治疗效果不佳，7天以上诊断不清的病人进行讨论，如无合适病例，应每月选择一例典型病例进行讨论学习。,疑难病例讨论记录（二）,疑难病例讨论记录内容及说明 疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 上级医师（主持医师）签名/记录医师签名：（右侧对齐）,交（接）班记录 （一）,是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况

27、进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,交（接）班记录（二）,交（接）班记录 记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名,转科记录（一）,是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入

28、记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,转科记录（二）,转出（或转入）记录 记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名,阶段小结 （一）,是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入

29、院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,阶段小结（二）,阶段小结内容及说明 （l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。,危重患者抢救制度,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主

30、持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 ,抢救记录书写基本要求（一）,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到分钟。,抢救记录书写基本要求（二）,抢救记录 记录时间 （具体到分钟） 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 医师签名,有创诊疗操作记录,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

31、应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,会诊记录（含会诊意见）（一）,是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、

32、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,会诊记录（二） （另页）,说明： 会诊记录应分别记录申请会诊科室医师意见及会诊科室医师意见。 书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。 多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式及内容书写，标题为“大会诊纪录”。 申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中。 会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。,手术审批权限,特殊手术 需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案

33、重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨 高干、名人 ,术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 “注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。 如是中、大手术应进行术前讨论，应与术前讨论意见的记录一致。,术前讨论记录,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括术前准备情况、手术指

34、征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,术前讨论记录（二）,说明： 因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。 要在科主任主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。（有预案） 讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。 进行术前讨论的，不再书写术前小结。,麻醉术前访视记录,是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、

35、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱. 麻醉医师签字并填写日期。,麻醉记录(另页书写）,是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,麻醉记录单说明（一）,（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、

36、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。 （3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定的符号填写。,麻醉记录单说明(二),（5）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。 （6）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、

37、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。 （7）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。 （8）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填写洗手护士和巡回护士全名。 （9）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室,手术记录（一）（另页书写）,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写。 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉

38、方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术记录（二）（另页书写）,书写内容说明： 手术经过包括：术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。,手术安全核查记录（另

39、页）,是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,手术清点记录 （另页书写）,是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对。 巡回护士和手术器械护士签名等。,术后首次病程记录 （一）,是指参加手术的医师在患者术后即时

40、完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,术后首次病程记录（二）,术后首次病程记录 记录时间 姓名 手术时间 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项 医师签名,麻醉术后访视记录 （另页）,是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。 麻醉医师签字并填写日期。,出院记录,是指经治医师

41、对患者此次住院期间诊疗情况的总结； 应当在患者出院后24小时内完成； 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,出院记录书写要求(一),由经治医师于病人出院24小时内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期 主诉 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 入院诊断,出院记录书写要求(二),诊疗经过 出院诊断 出院医嘱 出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名及用法,死亡记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过

42、的记录； 应当在患者死亡后24小时内完成； 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡记录内容说明（一）,死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。 死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。,死亡病例讨论记录,是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的

43、记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。 记录者的签名等。,死亡记录内容说明（二）,死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。 死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。,死亡病例讨论记录格式、内容,死亡病例讨论记录 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期： 人院诊断： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 主持人签

44、名： 记录者签名：,病重（病危）患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。,对住院病人加强告知,入院须知 自动离院责任书 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 高价值医疗耗材使用同意书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 病危通知书、死亡认定书,住院期间能否请假？,各种知情同意书的说明（一）

45、,临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。 上述知情同意书基本格式主要包括以下内容： （1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明； （2）医疗措施可能出现并发症和不良后果； （3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等； （4）医患双方签名及注明各自签名时间。,各种知情同意书的说明（二）,常规谈话方式：如系病历书写基本规范明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明

46、拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按病历书写基本规范确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。,各种知情同意书的说明（三）,选择近亲属的顺序如下: （1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：配偶；父母；成年子女；其他近亲属以及关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人

47、。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。,入院须知,您的责任护士是： 病房护士长是： 您的主管医师是： 您的主治医师是： 病员签字： 家属签字： 日 期：,患者住院须知（一）,1、 “患者住院须知”系患者人院后对其基本的权利和义务的告知。 2、“患者住院须知”基本内容包括患者应遵守的病房制度，近亲属探视管理制度，保护人身安全和财产安全的权

48、利和义务，授权告知，在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知等。 3、授权告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意书谈话签字的压力，是否要求签署授权委托书等。,患者住院须知（二）,4、医疗过程中患者应有的权利和义务的告知系指告知患者在医疗过程中其有尊重医务人员、配合医疗、护理工作及不侵犯其他患者合法权益的义务；同时患者享有对病情的知情同意权（不违反保护性医疗措施的前提下），自行选择检查、治疗方案等权利。 5、“患者住院须知”应由患者签名和接受入院的护士签名。如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人签名。,住院病人授权委托书(另页), 住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事

49、宜。 委托授权人： 年 月 日 我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。 被授权人：姓名： 年龄： 性别： 身份证号： 家庭住址： 电话： 与委托人关系：,患者,被授权人,被授权人,授权委托书填写说明（二）,3、保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 4、授权委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。,授权委托书填写说明（三）,5、委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人以上），并注明二者的关系。 6、委托人如为2人或者2

50、人以上，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。,被授权人的权利和义务,被授权人的权利 被授权人的义务 如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？,授权委托书填写说明（一）,1、授权委托书基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。 2、授权委托书适用于患者本人，不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。,特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况

51、，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,麻醉同意书 (另页),是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有

52、创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况. 患者签署意见并签名. 麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书,是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书 。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果. 患者签署意见并签名. 医师签名并填写日期。,病危（重）通知书,是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况. 患方签名 医师签名并填写日期。 一式两

53、份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,医嘱(一),是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,医嘱(二),医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢

54、救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(6小时内),各种检查申请单填写说明（一）,各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下可由试用或医师和进修医师书写，应有上级医师审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹要清楚。 各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有的放矢地决定需要检查的项目。 需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床头！”或“急！”,各种检查申请单填写说明(二),需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。 临床诊断指初步诊断。 申请检查的部位、目的和特殊要求要注明,辅助检查报告单,是指患者住院期间所做各项检

55、验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期. 报告人员签名或者印章等。,各种检查报告单填写说明(一),各种检查报告单一般由经检医务人员填写，特殊情况必须上级医务人员审核签名。 各种检查报告单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。,各种检查报告单填写说明(二),按一定顺序描写检查（图像）所见，必要时附图说明，正常者可酌情简化。 病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。 应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。,各种检查报告单填写说明(三),凡复查病例，应注意前后对比

56、，详尽描述病变的变化情况。 除检验报告、X线透视报告一般可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检查、心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、内镜检查、病理学检查等检查报告告单均须复写两份，副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。,各种检查报告单填写说明(四),各种检查报告单，均须经核对无误后及时发出。一般来说，凡注有“急”的检查，均应迅速观察结果后即作出有关报告。(急诊不超过30分钟,常规如X线平片、超声不超过2小时，大型检查如CT、MRI、DSA、各种造影不超过48小时) 各种检查结果均应登记入册，以便必要时核对。 检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。,体温单,为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并