倾斜试验与血管迷走性晕厥.ppt

1、倾斜试验与血管迷走性晕厥,中国医学科学院阜外心血管医院 华 伟,倾斜试验与血管迷走性晕厥,概述 血管迷走性晕厥机制 倾斜试验方法 倾斜试验所介导的血流动力学变化 适应症及禁忌症 诊断价值 阳性，敏感性，特异性，可重复性 血管迷走性晕厥治疗方法,概述,晕厥指短暂的意识丧失及自行恢复后姿势紧张，是困扰患者及其家庭和接诊医生的常见而又复杂的问题。 负责支持意识的脑干神经元（网状激活系统）的严重而可逆的供血减少造成晕厥。,概述,晕厥分类为神经性是研究评价的结果，其目的是除外其他可能造成不良预后的晕厥原因。 血管迷走性晕厥（Vasovagal syncopy , VVS）也称为神经心脏性晕厥(neuro

2、cardiogenic syncopy)一种最常见的神经性晕厥,血管迷走性晕厥,先兆症状：例如恶心，出汗，腹部不适和视线模糊，都是由自主神经活动造成，是神经介导性晕厥的重要特点。 从1986年Kenny RA等人第一次报告倾斜试验可以用于诊断反复发作的晕厥，科学家们进行了大量的研究，这些研究证实倾斜试验是安全有效的诊断方法。,血管迷走性晕厥,血管迷走性晕厥中头晕，恶心，出汗这三个临床症状与倾斜试验阳性的相关性最大，在不具备进行倾斜试验检查的地方，没有心脏器质性病变的晕厥患者伴有以上三个症状可以按照血管迷走性晕厥治疗。,神经心脏性晕厥,血管迷走性晕厥机制,一般认为在VVS患者直立位时，由于大量的

3、血液存留于肢体远端（300-800ml）造成静脉回心血量猝然减少，引起心室收缩加强，刺激位于左心室心肌内的迷走神经末梢（C纤维），激发了迷走神经反射活动，即Bezold-Jarisch反射 ，导致交感神经输出减弱，出现矛盾性血管扩张，心率降低，脑低灌注，意识丧失。,血管迷走性晕厥机制,通过对于心脏移植患者的研究及用阿托品阻断迷走神经活动或植入起搏器保持心率正常并不能预防血管迷走性晕厥的发生， 说明迷走神经功能亢进并非VVS发生的唯一机制。,倾斜试验方法,基础阶段 药物激发 异丙肾上腺素 硝酸盐 氯丙咪嗪(clomipramine) 腺苷 等,基础阶段,电动倾斜床 自动定时血压、心率监测仪，心电

4、图机， 输液泵，备以除颤器及抢救药物。 试验前3天停用影响自主神经的药物，试验前禁食4小时以上，,基础阶段,被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10分钟，连接好血压心电监测，开放静脉通道，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒（60岁以上病人不作此项试验）， 若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒将床倾斜至60-80度，持续25-45分钟，每3-5分钟测血压心率一次， 如出现低血压和/或心动过缓相关的晕厥或先兆为基础倾斜试验阳性。将患者回到平卧位，终止试验。,药物激发,异丙肾上腺素,基础试验阴性者，倾斜床回至水平位，静脉泵入异丙肾上腺素，起始剂量为1g/min，剂量调整根据心率是否达到高于

5、平卧位基础心率的20%，然后重复试验20分钟。 也有研究者保持倾斜体位，将异丙肾上腺素从1g/min开始，每3分钟增加用量，至5g/min止。副作用：头痛，心慌，不能耐受而终止检查。,异丙肾上腺素的局限性,异丙肾上腺素作为激发药物应用有其局限性，在有器质性心脏病患者中有报告出现 室上性心律失常、 变异性心绞痛， 甚至心室颤动， 此外，静脉插管本身也导致特异性明显减低。,硝酸盐,硝酸盐类口服或舌下含服治疗缺血性心脏病时可以导致典型的迷走反应：严重的心动过缓，三度房室传导阻滞，心搏停止，和严重的低血压。 因此可应用硝酸盐类药物作为倾斜试验激发用药。,硝酸盐,近期研究表明，静脉或舌下应用硝酸盐既可以

6、避免严重的副作用（仅有头痛），又有利于得到一个快速，准确的试验结果。硝酸甘油0.3-0.8mg，倾斜时间为15-20分钟。 有研究者认为，硝酸盐激发试验前的基础试验持续时间长（45分钟）明显增加阳性率，而另一些研究者则认为基础试验对舌下硝酸盐激发试验没有明显增强影响，由此提出在日常繁忙的医疗活动中，单纯进行15分钟的药物刺激试验是更加容易开展的。,氯丙咪嗪,血管迷走性晕厥的患者中枢血清素（5-HT）敏感性增加，导致交感神经功能减退。氯丙咪嗪是血清素再吸收阻断剂， Theodorakis GN等人对126个反复发作血管迷走性晕厥的患者和54个健康对照者进行氯丙咪嗪激发的倾斜试验（Clom-HUT

7、, HUT开始时静脉注入氯丙咪嗪5mg/5min），和常规的倾斜试验（Con-HUT, 60度持续30分钟，异丙肾上腺素激发），间隔24小时随机进行，结果表明，Colm-HUT比Con-HUT预测准确性高（58%-86%），使用氯丙咪嗪激发可增加倾斜试验的诊断价值,腺苷,激发试验中用药多为异丙肾上腺素、硝酸甘油，受体阻滞剂 国内李荣琴等人应用腺苷（6mg,12mg）与异丙肾上腺素比较，阳性率高，安全，作用时间短，副作用少，尤其对不适宜用异丙肾上腺素激发的潜在患有冠心病，心肌病的老年人，可用该药。,倾斜试验所介导的血流动力学变化,倾斜试验中正常地反应包括 1.心率增加大约10-15次/分； 2.

8、舒张压增加10mmHg，收缩压基本不变。,倾斜试验所介导的血流动力学变化,异常反应有以下几种： 1. 直立体位性心动过速综合征（POTS）：心率增加30次/分或脉搏持续120次/分，多主诉有心悸，乏力，晕厥前兆。 2. 直立位低血压：收缩压降低至少20mmHg或舒张压降低至少10mmHg。,倾斜试验所介导的血流动力学变化,3.血管迷走性晕厥： 通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。 血压下降和心率减慢可不完全平行，以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者，心率轻度减慢为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。,倾斜试验所介导

9、的血流动力学变化,4.自主神经功能异常： 收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。,倾斜试验所介导的血流动力学变化,5.心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。 6.脑性晕厥：在倾斜试验中脑血管超声检查提示脑血管收缩，而无低血压或心动过缓。,倾斜试验所介导的血流动力学变化,Arvinder S. Kurbaan等人对505名连续晕厥的患者进行基础倾斜试验及硝酸甘油（GTN）激发试验，结果证实，不同年龄的人群中血管迷走性晕厥的病理生理基础不同。 年轻人对压力表现为过度的心脏及自主神经反射，在倾斜试验早期为心率明显增快，晕厥

10、时为严重的心脏抑制，心室停搏； 而老年人主要是心血管功能的减退，对压力表现为减弱的心脏及自主神经反应。,适应症及禁忌症,适应症 禁忌症及不良反应,美国心脏学会指南（JACC 1996;28:263-75）,禁忌症及不良反应,禁忌症： 1.心脑血管病： 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者；严重脑血管病变的晕厥患者； 2.妊娠； 3.患者拒绝 。,禁忌症及不良反应,倾斜试验一般来说是安全的 最常见的不良反应是血流动力学的改变，例如低血压，心动过速或心动过缓及与之相关的晕厥或先兆晕厥。 值得注意的是，一些血管迷走性晕厥的患者出现心搏停

11、止（室性停搏5秒）,禁忌症及不良反应,Dhala及其同事报告在倾斜试验的基础阶段，疑诊血管迷走性晕厥的209例患者中有19例发生心搏停止（9%），而健康对照75人中有3例发生心搏停止（4%）。随访中，发生心搏停止的患者预后与其他研究对象相比无明显差别。,阳性,据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定： 在规范化操作倾斜试验中，患者出现: 1. 血压下降 收缩 压80mmHg,(1mmHg=0.133Pa)和/ 或舒张压50mmHg， 或平均动脉压下降25% 和/或,阳性,2. 心率减慢 窦性心动过缓(50次/分)， 窦性停搏代以交界性异搏心率， 一过性二度或以上房室

12、传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏， 罕有长时间的心搏停止，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复,阳性,伴晕厥-突发的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5分钟内应完全恢复正常。 或接近晕厥者-指试验中出现面色苍白，出汗，胸闷，过度换气，继之黑朦，听力减退，反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失，判断倾斜试验结果为阳性。,阳性,有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍判为阳性。即使有血压和/或心率下降，而无晕厥或接近晕厥

13、，不判为阳性,敏感性,相关研究评价倾斜试验诊断血管迷走性晕厥敏感性结果非常不一致 一般来说在基础试验阶段，平均敏感性为35% 药物激发试验敏感性为57%。,特异性,研究指出，基础试验阶段倾斜角度在60-80时，特异性为90%， 应用小剂量异丙肾上腺素激发试验，大部分文献报告特异性为80-90%,影响倾斜试验试验敏感性和诊断特异性的因素：,1.倾斜角度 不同角度被动倾斜试验下的心率、血压、心率变异、脑血流变化存在明显差异，有研究表明，在75倾斜角度下上述几项最明显和最具规律性；目前普遍采用的倾斜角度为60-80，常用为70， 倾斜角度越小，阳性率越低，倾斜角度越大，特异性越低；,影响倾斜试验试验

14、敏感性和诊断特异性的因素：,2.倾斜时间 目前倾斜试验多采用倾斜60持续45分钟，或80持续25分钟，持续时间不足，则敏感性降低，持续时间过长，特异性降低 3.倾斜试验激发药物：异丙肾上腺素激发可使倾斜试验敏感性提高，但特异性不理想，且副作用严重，近期研究指出，舌下含服硝酸甘油不仅提高试验敏感性，而且有较高的特异性，无严重副反应。,可重复性,可重复性是作为一项诊断工具所应具有的重要特性，多宗文献荟萃倾斜试验的平均可重复性为81%，也有研究指出，被动倾斜试验的可重复率为60-80%。 Behzad等人指出阴性结果的可重复性远远高于阳性结果（分别为95%，50%）。此外，可重复性在有频繁严重发作直

15、立位相关症状的人群中明显提高。 同时，为减少生物寿命学上变异对试验所造成的影响，任何重复性试验应选在一天的相同时刻进行。,治疗方法,治疗需要个体化，首先教育患者避免易发因素（例如热，脱水），患者频繁发作晕厥，影响正常生活时，需要药物治疗。联合用药小剂量治疗比单药大剂量治疗有效。 对于疗效的评价，进行一系列的倾斜试验未被证实是有意义的。治疗的成功与否主要依赖于对患者症状的全面评价。,治疗方法,药物 起搏器 直立训练 其他治疗,药物,药物,起搏器,对于倾斜试验阳性心脏抑制性晕厥的患者，药物治疗无效时，常常考虑到起搏器的植入治疗,起搏器,The North American Vasovagal Pa

16、cemaker Study (VPS)，The Vasovagal Syncope International Study (VASIS)对反复发作的心脏抑制性晕厥的患者随机给予植入频率应答型双腔起搏器可减少晕厥的发生。,起搏器,虽然在这些小规模随机研究中报告起搏器治疗对于严重反复发作晕厥的患者是非常有效的,但是这些研究没有双盲设计，因此有评价结果的偏差及诊室的安慰剂效应。,起搏器,在近期发布的The Second vasovagal Pacemaker Study (VPSII)中,Connolly SJ及其同事进行随机双盲起搏器治疗研究，100名患者随机双盲安装DDD（心率降低应答）及OD

17、O（只感知不起搏） The Second Vasovagal Pacemaker Study (VPSII). Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jul;26(7 Pt 1):1565.,起搏器,随访6个月，以治疗后发作第一次晕厥的时间为研究的主要终点，在ODO组的52个患者中有22个再发晕厥（42%），DDD组的48个患者中有16个再发晕厥（33%），同时有7例发生电极移位，一例静脉血栓，一例心包填塞需拔除起搏器，一例起搏器感染， 所以鉴于起搏器治疗效果证据不足且有并发症，对复发性血管迷走性晕厥的患者，起搏器治疗还需进一部研究证实。,心脏抑制型,混合型,血管抑

18、制型,按压颈动脉窦,窦性停搏3秒,收缩压下降50mmHg,起搏器适应证,颈动脉窦过敏综合征,心房起搏+颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,心房起搏,神经心源性晕厥,目的: 神经心源性晕厥 颈动脉窦过敏综合征 原理: 较高频率起搏帮助恢复血压,起搏治疗血管神经性晕厥,起搏的疗效,起搏可减轻前两种晕厥导致的症状 增加心率 起搏无法减轻后一种晕厥导致的症状 起搏对于血管扩张无效,检测标准(Detection) 频率下降幅度 频率下降限度 治疗性起搏 起搏频率 起搏时间,频率骤降反应(RDR)工作程序,频率下降幅度,频率下降限度,直立训练,应用药物及永久起搏器植入治疗晕厥很大程度上是基于目前对血管迷走性晕厥的

19、机制的认识，但很多病例证实这些治疗是无效的，近期研究指出，对于药物治疗无效和/或恶性的血管迷走性晕厥患者，自我直立训练是有效的治疗方法,直立训练,Ector及其同事在1998年第一次提出把倾斜训练作为治疗复发性血管迷走性晕厥的方法； Haruhiko Abe H等人对24个反复发作难控制的血管迷走性晕厥患者（心脏抑制型4人，血管抑制型7人，混合型13人），倾斜试验阳性（80度持续30分钟，可重复），在家中进行自我直立训练 Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Oct;25(10):1454-8.,直立训练,患者站立肩背部靠在墙上，双脚距墙15cm，持续30分钟，每天

20、两次 在患者自我训练达到能耐受倾斜位30分钟（平均14天之内）后10天左右，再次进行倾斜试验，22个患者未出现晕厥，2例出现晕厥的患者继续训练至28天时行倾斜试验为阴性。所有的患者此后继续进行直立训练，30分钟每天一次，随访5-18个月，未再发生晕厥及其他临床症状。,直立训练,Abe H等人进一步将药物（心得安或双异苯吡胺（disopyramide）与直立训练进行比较，指出直立训练的效果远远优于传统药物治疗。 Ector等人认为倾斜训练有以下优点：1.任何可以获得医疗监督的地方都可以进行训练；2.花费少；3.有助于患者重获自信。 Di Girolamo等人认为直立训练改善症状的机制在于直立训练可以对心肺感受器（被认为激发了血管迷走反应）起脱敏作用，但其确切机制仍需进一步