《意外健康保险》PPT课件.ppt

1、第三讲：人身意外伤害险,第一节意外伤害保险的概述 一、意外伤害的含义 1、伤害（致害物、侵害对象、侵害事实、因果关系） 2、意外 （一）事先未能遇见到的伤害发生； A、被保险人事先无法预见的伤害； B、被保险人能预见的伤害但疏忽； （二）伤害发生违背被保险人意愿 A、客观条件无法避免 B、因法律、职责上的要求不能躲避,3、意外伤害的构成 二、意外伤害保险 1、意外伤害概念 2、可保风险（不保风险、特约风险、可保风险） 三、特点 第二节意外伤害保险的保险责任 1、意外伤害保险责任的构成条件 （1）被保险人遭受意外伤害（客观事实、在保险期内） （2）被保险人死亡、残废（被保险人死亡、残废；在责任期

2、限内） 规定责任期限的意义:有利于保险人控制责任风险;有利于被保险人的利益得到保障. （3）意外死亡、残废的直接原因或近因（直接原因、近因、诱因）,2、给付方式 死亡 残废(一次伤害,多处致残;多次伤害;先残后死) 第三节意外伤害保险的分类与主要险种 1、普通伤害保险 2、团体人身意外伤害保险 3、旅行伤害保险 4、职业伤害保险,案例分析： 辛克莱尔是位船长，长期运行于印度西南部科沁河，因阳光曝晒而患日射病死亡。生前曾向保险公司投保人身意外伤害险，并在有效期内，问保险公司如何处理。,某人投保意外伤害保险，保险金额6000元，保险期限自1987年6月20日至1988年6月19日。保险条款规定，责

3、任期限为180天，如丧失一食指给付保险金额10%.1988年6月10日该被保险人劳动时右手指被机器切断，立即进行再植手术。1988年12月7日责任期限结束时，尚不能断定是否成功，那么保险人应该如何处理？,黄某1996年秋季上学，参加“学平险”缴付保费5元，保额1万元。次年续缴保费10元，保额2万元。1997年10月初，黄某突然发病，全身抽搐，病势凶猛，经抢救无效死亡，医院认定因狂犬病死亡。此时其父想起在1997年7月15日，其女儿曾被狗咬，事后并无症状。对于此事保险公司如何处理？,邢某于1997年1月30日投保了福寿安康保险，其疾病死亡保险金额10万元，意外伤害保险金额30万元。1997年12

4、月16日，被保险人在办公室打电话时突然晕倒，经医院抢救无效死亡，医院诊断为突发性脑血管破裂出血。经调查，被保险人生前有高血压等病史，保险公司按照疾病死亡保险金额给付保险金，但被保险人家属要求按照意外事故保险金额给付保险金，可以吗？为什么？,第四讲 健康保险第一节健康保险的概述,1、健康保险的界定 （1）健康保险的含义 中国：健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。 德国：补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种。包括医疗费用保险、住院津贴保险和收入损失补偿保险。 美国：为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括因疾病或

5、意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险。,2、健康保险的特征,（1）健康保险标的、保险事故具有特殊性 1）健康保险的危险具有变动性和不易预测性 2）健康保险以人的身体健康为保险标的 3）健康保险是一种综合保险 （2）健康保险经营内容具有复杂性 1）承保标准复杂 2）确定保费的要素复杂 3）保险金给付的基础多样性 （3）健康保险合同具有特殊性 1）具有补偿的特殊性 2）不指定受益人 3）短期合同,3、健康保险的条款 一般特殊条款 体检条款、 观察期条款、 等待期条款、 免赔额条款、 比例给付条款、 给付限额条款,个人健康保险的特殊条款 可续保条款、 既存状况条款、 职业变

6、更条款、 理赔条款、 超额保险条款、 防卫原因时间限制条款 团体健康保险特殊条款 协调给付条款、 止损条款、 惯常合理费用条款,张强有二张团体医疗保险计划，两者都包含有协调给付条款，每一保单都规定了500元的自负额和20%的共担额。张强住院医疗费用为6000元。优先给付计划应付多少保险金额？第二给付计划应付多少保险金额？,优先给付计划应付多少保险金额？ 6000（合理医疗费用） 500（自负额） 5500 1100（共担额） 4400 第二给付计划应付多少保险金额？ 6000（合理医疗费用） 4400 （优先给付计划应付金额） 1600 （应付保险金额）,张强在2000年一月购买了一张高额医疗

7、保险单，保单规定了500元的自负额，20%的共担额和4000元的止损条款。这一年张强两次住院，医疗费用分别为6000元和30000元。保险公司应付多少保险金额给张强？,6000（合理医疗费用） 500（自负额） 5500 1100（共担额） 4400（保险公司给付金额） 30000 2400（40005001100） 27600（保险公司给付金额）,第二节医疗保险,1、医疗保险的概念 2、医疗保险的特点 （1）出险频率高，保险费率高 （2）赔付不稳定且不易预测 （3）必须保险费率厘定困难，误差大 （4）医疗保险具有补偿性 3、医疗保险的内容 （1）保险期限与责任期限,（2）保险金额 1)规定总

8、保额 2)规定每次门诊保额 3)规定每日住院保额 4)疾病别限额补偿 （ 3）医疗费用分担 1）免赔额 （绝对、相对、转换免赔、递减、递增免赔） 2）给付比例 3）给付比例与免赔额 4）限额给付 5）免责期限,3、医疗保险险种 普通医疗保险 住院医疗费用 手术费用保险 门诊医疗费用保险 综合医疗保险 高额医疗费用保险,第三节疾病保险,1、疾病保险的条件 内部原因的疾病 非先天性疾病 偶然性疾病 2、疾病保险的品种 1)重大疾病保险 2)特种医疗费用保险 牙科 眼科费用保险 生育保险,3、护理保险 1）强调预防在先和重在在宅护理 2）强调以实物给付为主，家庭护理优先原则 3）强调多方负担，财务来源多元化 4）强调昼夜服务，多样服务,第四节收入保障保险,1、收入保障保险的概念 2、残疾的定义 1）原职业全残 2）收入损失全残 3）推定全残 4）列举式的全残,第五节管理式医疗,一、管理式医疗产生背景 1、医疗服务提供者与消费者缺乏有效使用医疗服务的动机 2、昂贵医疗技术的普及 3、人口老龄化与慢性病的增加 4、医疗服务提供者担心消费者对其不满，而提供过度服务 5、医生的医疗技术问题 二、管理式医疗组织形式 1、蓝十字计划 2、蓝盾计划 3、健康保健组织 （全职雇员模式、团体模式、个人医疗从业者协会、混合） 4、优先医疗服务组织,三