偏头痛急性期治疗ppt课件.ppt

1、偏头痛急性期治疗,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,生活方式 理疗，认知心理，反馈,规范化,识别诱因，治疗预期 头痛日记,患者 教育,预防治疗 急性治疗 共病,药物 干预,头痛 门诊,非药 干预,偏头痛的防治原则,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,（1）快速止痛 （2）持续止痛，减少本次头痛再发 （3）缓解非头痛症状，恢复功能 （4）减少医疗资源浪费,急性期治疗目的,一,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗疗效评价指标,急 性 期 治 疗,2h后无痛 2h后疼痛程度下降50% 24h内

2、无复发 疗效可重复（2/3）,二,Tfelt-Hansen P, et al., Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia. 2000, 20(9):765-86.,长 期 治 疗,MIDAS HIT-6,急性期治疗疗效评价指标,二,Tfelt-Hansen P, et al., Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia. 2000, 20(9):7

3、65-86.,治疗药物 非特异性药物 特异性药物 复方制剂,1,药物选择 特殊情况的药物治疗,2,3,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗疗效评价指标,三,1.非甾体抗炎药（NSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效，故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,急性期治

4、疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,解热镇痛药（NSAIDs）使用注意 NSAIDs与其他药物联合应用效果优于单用。如：ASA与甲氧氯普胺合用、对乙酰氨基酚与利扎曲坦或曲马多合用 应尽早使用 为避免发生MOH，单一用药应少于15天/月，联合用药少于10天/月。使用频率远较使用剂量重要,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.止吐和促胃动力药 治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和治疗头痛；应尽早使用，但不宜频

5、繁使用,急性期治疗药物-非特异性药物,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1,3.其他 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1,3.其他 阿片类药物：有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗

6、指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.其他 皮质激素：静脉用仅限于持续状态 甘露醇：缺乏RCT证据,1,急性期治疗药物-非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,曲坦类 麦角类 降钙素基因相关肽受体拮抗剂：Telcagepant (MK-0974),1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.曲坦类 5-HT1B/1D 受体激动剂，国外有口服制剂、皮下注射剂、喷雾剂。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。非口服制剂对有明显恶心呕吐者更好。各药物的疗

7、效均经大样本RCT证实 本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，且越早应用效果越好；但不主张在偏头痛先兆期应用,2,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.曲坦类 用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.麦角胺类 麦角胺咖啡因：用于治疗偏头痛急性发作的历史很长，但

8、对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.麦角胺类 麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致 MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用 疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志

9、,2011:17(2):65-86.,3.降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）： telcagepant (MK-0974) 有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）： telcagepant (MK-0974) 有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示MK-0974有良好效果，不良反应的发生率略

10、高于安慰剂组 目前国内缺乏大规模用药经验,1,急性期治疗药物-特异性治疗药物,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,药物选择-急性期特异性药物推荐,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,药物选择-急性期特异性药物推荐,1,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,麦角胺、曲普坦禁忌： 未控制的高血压 缺血性血管病 高龄，65岁以上，18岁以下 妊娠、哺乳,严重肝肾功能不全 基底型和偏瘫型偏头痛 甲亢禁用麦角胺,2,药物选择-药物的副作用及禁忌,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志

11、,2011:17(2):65-86.,2,药物选择-注意事项,利扎曲坦重复用药间隔大于2小时，每日6粒 急性发作期的药物治疗用于每周2次的发作，以防用药过度 麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽 曲坦类不能与麦角胺同用，间隔至少1224小时 心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过5mg,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,阶梯法：非特异性止痛药 特异性止痛药,分层法：根据以往经验选择药物,无效,2,药物选择-止痛药的使用方法,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,如轻、中度或重度头痛，但对NSA

12、IDs效果好者，可选用NSAIDs 对NSAIDs效果不好的重度头痛（或是中度痛，但病人要求高，对曲坦效果好者）可选曲坦类 药物应在头痛早期足量使用，因为到头痛高峰，任何药物疗效都差 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物 特异性治疗频率应不超过每周2天,分层法：根据以往经验选择药物,2,药物选择-止痛药的使用方法,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,非药物治疗,休息 睡眠 脱离诱因,针灸 推拿按摩 经颅磁刺激等,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 1)需要住院进行治疗 2)首先必须

13、排除继发性头痛，了解加重或诱发因素、药物滥用、情感障碍等,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 3)支持治疗具有重要意义：包括安置于安静黑暗环境，治疗脱水及电解质紊乱 4)使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓类镇静等,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 5)使用非口服NSAIDs（如安乃静、ASA，但对乙酰氨基酚无效）曲坦类及麦角类药物 6)皮质激素：虽然广泛使用，但相应的临

14、床试验未能证实其有效,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1.严重偏头痛发作或偏头痛持续状态 7)硫酸镁：可能对MA效果较好，而对MO无效 8)丙戊酸钠：静脉注射有效并安全,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2.偏头痛缓解后再发 1)一次头痛发作在首次有效治疗药物使用后的224h内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中重度头痛,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,2

15、.偏头痛缓解后再发 2)曲坦类更易出现上述问题。若首次曲坦治疗有效，15%40%的患者会出现头痛再发，可再次用药。若首次曲坦治疗无效则需换药 3)麦角类药物作用维持时间长，故偏头痛缓解后再发率低于曲坦类,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.儿童偏头痛 1)布洛芬（10mg/kg） 2)对乙酰氨基酚（15mg/kg） 3)双氯芬酸（体重16kg）,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.儿童偏头痛 4)萘普生（年龄6岁或体重25kg） 5)舒马曲

16、坦鼻喷剂520mg（推荐用量为10mg）在12岁以上儿童及青少年有效。口服曲坦类药物无显著疗效 6)麦角碱类药物不能使用,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,3.儿童偏头痛 应指导家长在头痛开始后尽早使用药物 若有较严重的恶心呕吐，使用非口服制剂剂 若NSAIDs无效，方才可以使用舒马曲坦鼻喷剂,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,4.妊娠、哺乳期偏头痛 1)妊娠及哺乳期间启用任何治疗，均需评估风险及收益，并与患者进行详细沟通 2)对乙酰氨基酚（1

17、g口服或肛栓剂）在整个妊娠期均可使用，其他的NSAIDs仅可在妊娠第二阶段使用,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,4.妊娠、哺乳期偏头痛 3)对于难治性头痛，可在产科会诊的前提下，使用甲强龙静滴治疗 4)曲坦类药物及麦角碱类均为禁忌 5)舒马曲坦的一项大型的妊娠期登记中，未见归因于舒马曲坦的不良事件或并发症,3,部分特殊情况的急性期药物治疗,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,1)患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断） 2)每月发作频率在2次以上 3)急性药物治疗无

18、效或患者无法耐受急性期治疗 4)存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）,四,急性期治疗后管理,评估是否有预防性用药指征,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,四,急性期治疗后管理,评估是否有预防性用药指征,5)连续3月每月使用急性期治疗68次以上 6)偏头痛发作持续72h以上 7)患者倾向（尽可能少的发作）,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,患者教育 调整生活方式 去除诱发因素,预防性药物治疗,Yes,No,四,急性期治疗后管理,评估是否有预防性用药指征,中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86.,Eur J Neurology 2006; 13: 560 中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志,2011:17(2):65-86,氟桂利嗪是唯一经循证医学验证 能有效预防偏头痛发作的钙离子通道阻滞剂,*目前-受体阻断剂、抗癫痫药在中国无