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1、.,1,水和电介质平衡失调及液体疗法 邱全芳,.,2,一、脱水,脱水是指体液总量，尤其是细胞外液容量的减少。其病因由各种原因引起：如高烧、腹泻、呕吐、烧伤、术后等，使液体摄入不足以及液体丢失过多。脱水的过程往往伴随钾、钠和其它电介质的丢失。,.,3,诊断要点,1.以几种常见小儿腹泻系列主讲脱水 全国小儿腹泻系列制定的分型及分期标准： 轻型：腹泻10次/日 粪量每次10ml/kg 有中毒症状或中、重度脱水 病程长、短分为： 急性期.腹泻病程连续在2周以内 慢性期.腹泻病程连续在2个月以上 迁延期.腹泻病程连续2周至2个月以内,.,4,2.脱水要通过三个环节进行评估，即定速、定性、定量。 指患病的

2、累积丢失量.即脱水占体重的百分数，一般根据临床综合分析判断。,.,5,表一 不同程度脱水的临床表现,.,6,3.定性:血浆渗透压 正常为280-310m0sm/L 血Na 正常为135-150mm0I/L 根据水和电介质主要是纳丢失比例不同而导致体液渗透化改变，将脱水分为等渗、低渗和高渗性脱水3种类型。 A.等渗性脱水：占婴儿腹泻40-80% 水和钠构成比例的损失 血浆渗透压正常 血钠135-150mmoI/L 血浆渗透压280-310mosm/L 以细胞外液减少为主、常见婴儿的急性腹泻，呈典型的脱水表现。,.,7,B. 低渗性脱水：占婴儿腹泻病人20-50% 失钠失水 血浆渗透压降低280m

3、osm/L 血钠失钠 血浆渗透压增高 血钠150mmoI/L 血浆渗透压310moSm/L 细胞外液高渗、口渴、皮肤粘膜干燥、明显，而皮肤弹性尚可，神经症状明显。如烦躁不安、肌张力升高，甚至昏厥，常见于频繁呕吐、腹泻伴高热多汗饮水少，补钠过多患儿。,.,8,二 液体疗法,1.累计损失量2.继续损失量3.生理需要量。 一般将溶液中电介质所具有的渗透压看作是溶液的张力。即等张含钠液混合液体量的几分之几，即混合液几分之几张：见表1-2。,.,9,.,10,补液目的：补其所失、供其所需、纠其所偏，先快后慢、先浓后淡，休克不离2:1液。 累积损失量： 即发病后水和电介质总的损失量。 （1）.定量 轻度：

4、90-120mL/kg 定量 中度：120-150ml/.kg 定量 重度：150-180ml/kg 先按2/3量给予。学龄前及学龄期小儿补液量应酌减 1/41/3此期补液量包括奶量及饮水量。,.,11,（2）.定输液种类,2:1液 用于扩充血容量及纠正酸中毒 属1张 3:2:1液 用于等渗性脱水补充累积损失量 属1/2张 4:3:2液 用于低渗性脱水补充累积损失量 属2/3张 1:4液 用于高渗性脱水 属1/5张,.,12,若临床上判断脱水有困难时，可先按等渗性脱水给予补充。 口服补液盐：（oRs） （1）1升（1000ml）=氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g，

5、加温水1000ml之溶解。 （2）100ml=氯化钠0.35g，碳酸氢钠0.25g，氯化钾 0.15g，葡萄糖2g，加温水100ml之溶解。,.,13,注：相当于0.9%氯化钠39ml,1.4%碳酸氢钠18ml, 0.2%氯化钾13ml, 5%葡萄糖30ml其张力2/3张液体。 轻度脱水 50-60ml/kg 4h服完 中度脱水 70-100ml/kg 4-6h服完,.,14,定 性 1.低渗性脱水 ：失Na失水 血Na+130mmoI/L 补 2/3张液：4:3:2液 （建议应用我院自配液组） 360ml=10%葡萄糖160ml、0.9%氯化钠178ml、5%碳酸氢钠22ml。 180ml=

6、10%葡萄糖80ml、0.9%氯化钠89ml、5%碳酸氢钠11ml。,.,15,解注：,5%碳酸氢钠=10ml加水至35ml（实际25ml）就等于1.4%碳酸氢钠的浓度。 5%碳酸氢钠22ml+加水48ml=1.4%碳酸氢钠的浓度。,.,16,2.等张性脱水：水和钠丢失呈比例的丧失，血浆渗透压280-310 补1/2张液 如3:2:1液 360ml=10%葡萄糖224ml，0.9%氯化钠120ml，5% 碳酸氢钠16ml。 180ml=10%葡萄糖112ml，0.9%氯化钠60ml，5%碳酸氢钠8ml。,.,17,3.高渗性脱水：失水Na血浆渗透压大于310mosm/L 补1/5张液， 例如1

7、0%葡萄糖80ml+0.9%氯化钠20ml=总液100ml,.,18,（3）定速：补液速度取决于脱水程度，掌握原则、先浓后淡，先快后慢。,一般为8-10mlkg/h 一般16滴为1毫升：重度脱水或有休克表现的患儿，需尽快输入等渗含钠液。2：1液按20ml/kg于30分（min）至1h内快速静脉滴入或1/2量由静脉推注（总是不超过300ml）以迅速改善循环血量和肾功能，其余累积损失量于8-16小时均匀输入，对高渗性脱水输注速度宜稍慢（每24小时血钠下降小于10mmoI/L）为宜。否则可引起脑细胞水肿，甚至发生惊厥。,.,19,供参考 累计补液量（%）,.,20,2.继续损失量： 丢失多少、补多少

8、，缺什么、补什么。 应根据原发病而异，每日均有变化，必须据实际损失量用类似的溶液补充。例如，呕吐液，包括胃引流液可采取3份生理盐水 1份0.15%氯化钾溶液补充。而，腹泻患儿的大便可根据次数以及脱水情况进行评估适量增减液量。一般按每天10-40ml/kg计算。用1/3-2/3张含钠液均匀地于24h内静脉滴入。,.,21,3.生理需要量 在禁食情况下，为了满足生理需要量。每日可供给1/41/5张液体70-90ml/kg。有发烧，体温每升高1，应增10%的液体。 4.纠正酸中毒： 给予补充5%碳酸氢钠5ml/kg 可提高二氧化碳结合力10个容积。相当于4.5mmoI/L建议首次只用1/2量给予。余

9、量待电介质及二氧化碳结合力，测出后给予。如果欠缺检测手段，可根据酸中毒的临床表现给予补充。,.,22,二低钠血症,血清钠低于130mmoI/L称低血钠血症，可归为三类： 1.细胞外液容量减少，即低渗性脱水。 2.细胞外液容量增多，如稀释性低钠血症，常见于心力衰竭，营养不良，急慢性肾功能不全，也可见于溺水，静脉输低渗液过多等。 3.无症状性低钠血症，常见于严重慢性消耗性疾病者如：营养不良、恶性病、中枢神经疾病等。,.,23,诊断要点 ：,1.临床表现：轻度低钠血症症状发展缓慢，症状不明显。 A.血钠120mmoI/L 有神经系统症状，冷漠、倦怠，严重可出现厌食、恶心呕吐、惊厥，昏迷甚至死亡，应及

10、时纠正。 B.低钠血伴随细胞外液容量增多时患儿常有水肿，严重者可出现肺水肿。 2.辅助检查： 血钠130mmoI/L,.,24,治疗方案,1.去除病因，治疗原发病 2.细胞外液容量减少者： A.治疗同低渗性脱水 B.严重低血钠，而液体丢失较少者，可采用3%氯化钠 12ml/kg，可提高血钠10mmoI/L在2-3h内缓慢静脉滴注。一般将血钠提高到120-125mmoI/L即可。 C.如症状严重者而且发生脑疝时，先用甘露醇，再补充钠盐，补钠公式:所需氯化钠的量（mmoI/L）=（20-实测血钠mmoI/L数）0.6体重kg （一般先用一半） 3.细胞外液容量增多者 A.血钠120mmo1/L无临

11、床症状，主要是限制入量，无需补充钠盐 B。严重者可用利尿剂，但不宜用甘露醇及浓氯化钠液 4.细胞外液容量正常：轻度只需限制入量，严重者可在用利尿剂同时，用2/3张，等张，甚至用3%氯化钠以补充钠盐。 【注意事项】：新生儿及未成熟儿可表现为呼吸不整，或暂停，嗜睡对周围环境无反应。,.,25,三高钠血症,血钠高于150mmoI/L称为高钠血症 病因： 1.钠摄入过多，常为医源性静脉输入含钠溶液过多或吸收过多等渗、高渗液。 2.体内缺水，可因摄水过分，丢失水或低渗液过导致。 诊断要点： 一临床表现： 1.急性高钠血症状急骤，主要表现是口渴、尿少或无尿、发热、恶心、呕吐等。 2.慢性高钠血症主要表现为

12、精神萎靡、软弱无力，烦躁，腱反射亢进。 3.严重时均可出现惊厥、昏迷、死亡。 4盐过多引起的高钠严重时可引起心力衰竭，肺水肿。,.,26,二辅助检查 血钠150mmoI/L 治疗方案： 1钠摄入过多者，可先用利尿剂，如速尿，为了防止利尿的引起。高渗性脱水，应用时适量补充1/3-1/5张液体，输液量及速度应根据利尿量而定。 2.单纯失水者，轻度只需多饮水，重者可静脉输入1/4-1/8张含钠液，并加钾使该溶液氯化钾浓度为0.15%-0.3%。累积损失量可分2天补足，即每天输液量为：每天生理需要液量+1/2累积损失量共2天均匀输入。 3.丢失低渗液过多者，若循环不良、尿少，可较快速输入1/2-2/3

13、张含钠液20-30mL/kg。若循环良好，或经上述治疗循环恢复的，可加有氯化钾的1/4-1/6张含钠液（氯化钾浓度为0.15%）补充累积损失量，输液速度为5-7mL/kg.h。,2020/8/14,.,27,.,28,注意事项：,1.高钠血症合理的治疗方案包括： （A）静脉输入液体的张力不宜过低。 （B）所输入的溶液中可加氯化钾，浓度一般为0.15%（0.1%-0.3%）。 （C）输液速度不宜过快。 2.输入溶液中加氯化钾可提高输入液渗透压，又不增加钠负荷，还利于纠正细胞内脱水。 3.严重高钠血症，尤其慢性高钠血症患儿，如迅速静脉输入葡萄糖或张力过低的含钠液，可引起脑水肿、惊厥，甚至死亡。 4

14、.盐中毒严重伴有肾功能不全者需用透析治疗。,.,29,四低钾血症,正常血清浓度为3.5-5.5mmoI/L 新生儿略高为4-6 mmoI/L 血清钾低于此范围称为低钾血症。 病因可归三大类： 1.摄入减少，长期饥饿。 2.丢失过多，呕吐、腹泻引流，长期应用利尿剂。 3.钾在体内分布异常，钾过多移向细胞内，如家族性周期性麻痹、胰岛素治疗。,.,30,诊断要点：,1. 临床表现： (1)神经肌肉兴奋性降低，四肢肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，呼吸肌受累时则 出现呼吸困难，吞咽困难，精神萎靡，表现淡漠。 (2)心音低钝、心律紊乱，可致低血压。 (3)腹胀，食欲不振，严重者引起肠麻痹，甚至导致麻痹性肠

15、梗阻。 2.辅助检查： (1)血清钾3.5 mmoI/L (2)心电图典型表现为：ST段下降，T波低平，增宽，双向或倒置。U波明显。Q-T间期延长，可见心律紊乱，如早搏，异位心动过速。,.,31,治疗方案：,1.去除病因 2.轻度低血钠钾：可多进食含钾丰富的食物每日口服钾3-4 mmoI/kg（220-300mg/kg） 3.重度低钾血症，需静脉补钾，一般常用浓度为0.1%-0.2% 不超过0.3% 速度不超过0.5 mmoI/（kg.h）治疗期间严密检测临床表现。血钾和心电图的变化，病情转好再改为口服。 4.严重脱水时，肾功能障碍，影响钾的排出，应先给予改善循环和肾功能，有尿后补钾 5.由于

16、细胞内钾恢复较慢，治疗低钾时应持续给钾46天甚至更长。,.,32,【注意事项】：,1补钾，即要设法迅速消除低钾造成的危险，又不能快速补足内全部所缺钾，以防发生高血钾。 2.见尿补钾，有利于防止高血钾发生。 3.快速静脉补钾，可导致心跳骤停，必须绝对禁忌。 4.肾小管酸中毒时选用碳酸氢钾，枸橼酸钾或葡萄糖酸钾，磷酸钾适用于糖尿病酸中毒恢复时补钾。,.,33,五高钾血症,血钾高于5.5 mmoI/L，称为高钾血症，常可导致心跳停止。 高钾血症的病因： 1.钾摄入过多，常为医原性输入含钾液过多。如：输入大量库血。 2.钾排出减少，如：肾功能衰竭，肾上腺皮质功能低下等。 3.钾由细胞内释放过多。如：挤

17、压综合症，溶血、酸中毒等。,.,34,诊断要点：,1.临床表现： (1)神经肌肉系统症状 血钾7-8 mmoI/L时出现口唇周围麻木、面色苍白。 全身肌肉无力，甚至吞咽、发音及呼吸困难，腱反射减弱或消失。 (2)心血管症状：通常出现心动过缓和心律紊乱。 2.辅助检查： （1）血钾5.5 mmoI/L （2）心电图表现为T波高尖，P-R及Q-T间期延长。出现QRS增宽房室传导阻滞。P波消失，是严重高钾的表现。一般急性高钾易诱发严重心律紊乱。,.,35,治疗方案 ：,血钾6.5 mmoI/L需作紧急处理。 注射钙盐 10%葡萄糖酸钙 0.2-0.5 ml（kg.次）加等量葡萄糖液缓慢静脉推注（2

18、- 10min），对已用或拟用洋地黄治疗者禁用。 5%碳酸氢钠常用3-5ml/kg（最多不超过100ml）快速静脉滴注，可使钾离子 迅速从细胞外液移入细胞内。 高渗葡萄糖及胰岛素25%或10%葡萄糖液加胰岛素静脉滴注，每4g葡萄糖加胰岛素1U可增加糖原合成使钾离子移入细胞内。 排钾利尿药，如呋塞米。 透析疗法，上述治疗无效时，可行腹膜或血液透析。,.,36,注意事项：,1.治疗同时应限制钾摄入，减少细胞内钾外流。 2应用碳酸氢钠时应注意防止高钠血症及代谢性碱中毒。 3.监测血糖,.,37,六代谢性酸中毒,由于细胞外液中H+增高，或HCo3-降低所致。 病因： (1)丢失大量碱性物质，如腹泻、肠

19、胃引流近端肾小管酸中毒。 (2)体内产生固定酸过多，如饥饿性酮症，糖尿病酮症，肝、肾功能衰竭和休克。 临床表现： (1)轻者无明显症状，重者有呼吸深长，甚至呼出气中有酮味， 但 新生儿及小婴儿因呼吸调节功能差，可无上述临床表现。 (2)重者还可出现恶心、呕吐、精神萎靡、面色灰白、嗜睡，甚至昏迷。 (3)可引起周围血管扩张、心律加快、血压下降、口唇樱红或发绀。 (4)慢性代谢性酸中毒可引起厌食、生长停滞、肌张力低下及骨质疏松等。,.,38,辅助检查：,血气改变，血浆HCo3- 首先下降，BE负值增高。PH7.35 代偿者PH可在正常范围或偏低。 注解： 1.重碳酸盐（HCo3-）包括重碳酸盐AB

20、，标准重碳酸盐(SB) 正常人AB=SB，正常值为22-27mmoI/L，AB.SB 均为测定血液中HCo3-含量故可作为代谢指标。 2.剩余碱（BE）正常值为02.3mmoI/L BE正值增大，提示代谢性碱中毒。BE负值增大，提示代谢性酸中毒。,.,39,治疗方案：,1.重点治疗原发病，而不是单纯给予碱性液体。 2.一般主张当血气分析的PH值小于7.30时用碱性药物。 所需的碳酸氢钠计量如下： 5% NAHCo3（碳酸氢钠） 1mL=0.6mmoI/L 5% NAHCo3 (碳酸氢钠) 3-5mL或11.2% 乳酸钠每次2-3ml/kg,提高血二氧化碳结合力约4.5mmoI/L（10VoI%

21、）容积。以上计量先用1/2量，余量根据病情或化验结果，（二氧化碳结合力）而定，一般将碳酸氢钠稀释成1.4%浓度输入。 3.慢性肾功能衰竭及肾小管酸中毒可以口服枸橼酸钠、钾溶液来纠正酸中毒。,.,40,1确诊需根据实验室检查 2.除血气分析外，还应注意阴离子间隙（AG） AG=Na+ -（cl-+Hco3-）正常平均值为12mmoI/L（8-16mmoI/L）20 mmoI/L提示存在代谢性酸中毒，它有助于代谢性酸中毒的诊断及其病因的鉴别。 （1）高AG代谢性酸中毒，包括肾功能衰竭时酸性代谢产物体内堆积，内源性产酸过多。如：酮症酸中毒、外源性摄酸过多，如水杨酸中毒等。 （2）AG无明显增高的代谢

22、性酸中毒，包括HCo3-丢失过多所致的代谢性酸中毒。如，腹泻引起的酸中毒；长期或过多摄入cl-含酸性药物。如氯化氨，静脉输盐酸氨基酸溶液。 （3）纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，故应注意补钾；酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙。,.,41,七代谢性碱中毒,是由于细胞外液中H+降低或HCo3-增高所致： 常见病因： 1 .碱性药物应用过多，包括静脉输液或口服。 2.失氯性碱中毒：严重呕吐所致胃酸大量丢失或先天性失氯性腹泻，长期或反复使用速尿或噻秦类利尿剂。 3.缺钾性疾病，各种原因引起的低钾，细胞内钾外移，钠离子及氢离子进入细胞内造成细胞外液氢离子降低。 诊断要点： 临

23、床表现： （1）轻者无明显症状。 （2）重者可出现手足抽搐和惊厥，呼吸变浅或变慢，中枢神经功能障碍。如，烦躁，手足麻木及定向障碍。 辅助检查：血气分析：HCo3- PaCo2升高 PH值偏高或7.45 BE正值升高。,.,42,治疗方案 ：,1.针对病因，尽快纠正脱水和电解质紊乱，有缺钾倾向的病人，应适当补钾，手足 抽搐者应补充钙剂。 2.酸性药物的应用： 轻症：静脉滴注生理盐水，因生理盐水氯含量较血浆略高可代替HCo3-。 重症：PH7.6 HCo3-40mmoI/L 血CL-85mmoI/L时 可给氯化铵治疗，氯化铵可口服或用0.9%-2%溶液静脉滴注。2%的氯化铵每1ml/kg可降低Co

24、2Cp(二氧化碳结合力)0.45mmoI/L（1vo1%） 。 所需氯化铵的剂量（mmoI）=85- 测得的血氯值（mmoI/L）0.3体重（kg）。 一般先给1/2-1/3量，有心、肝、肾功能障碍者禁用。 3.必要时血透析治疗。,.,43,注意事项：,病儿常伴有低氯及低钾血症。 盐酸，氯化铵或盐酸精氨酸等酸性药物仅适用于重症。代谢性碱中毒需快速纠正时，这些药物副作用较多，一般不主张采用。,.,44,八呼吸性酸中毒,是由于通气障碍导致体内Co2潴, HCo3- 增高所致。 病因： 1.各种原因引起的通气障碍和/或换气不良，胸部及呼吸系统疾病如：肺炎、支气管哮喘、胸腔积液等，中枢神经功能障碍及神经肌肉的疾病等。,.,45,2新生儿肺透明膜病。 3.人工呼吸机使用管理不当，通气不足。,.,46,诊断要点：,临床表现： 1.高碳酸血症：早期即可出现神经精神症状，如烦躁、头痛、多汗，摇头等，后期可出现淡漠、嗜睡、谵语，甚至昏迷，此时可出现循环系统改变，如心率加快，、血压下降，皮肤潮红和眼结膜充血等。 2.低氯血症，当血中Co2潴留，为了维持细胞