儿童1型糖尿病的胰岛素泵治疗-从指南到实践-含解说词0402.pptx

1、儿童1型糖尿病的胰岛素泵治疗从指南到实践,1,目录,2,胰岛素泵已在儿童T1DM中使用30年,30年前：最早在儿童中使用胰岛素泵的报告,6个17-53个月的糖尿病儿童，血糖控制不佳，存在频繁严重的低血糖，胰岛素泵治疗使,Bougnres PF et al. J Pediatr. 1984 Aug;105(2):212-7.,3,多学会联合声明指出CSII是最符合生理模式的胰岛素治疗,Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.,“CSII is the most physiological method of insulin deliv

2、ery currently available”,多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明中指出： CSII治疗是最符合生理模式的治疗,4,西方国家：儿童T1DM患者胰岛素泵的使用逐年增加,5,来自德国汉诺威儿童医院的数据显示，过去20年，儿童1型糖尿病的治疗方案发生了很大变化，使用胰岛素泵的患者比例越来越多,Thomas Danne et al. Arch Dis Child.2007 Nov;92(11):1015-9.,6,长期在您这里看病的1型患者中有百分之几在使用胰岛素泵治疗?,大家的观点和问题,您通常给什么样的患者建议泵疗法？,您认为最小要几岁才可以带泵？,有没有带了泵的患者

3、来找您，跟您说用了泵血糖还没有管理好？,梳理问题，共同探讨,7,目录,8,儿童胰岛素泵治疗的指南与证据,9,What从设计原理看CSII,10,What-CSII与MDI的差异,11,通过胰岛素拟合人的需求,人需要被动的配合已经蓄积在皮下的胰岛素，而相应的加餐和运动,每天多次注射胰岛素3次,提供餐时和基础胰岛素补充,模拟胰岛素生理性分泌模式,持续皮下胰岛素输注（CSII),John C,et al. N Engl J Med.2012;366:1616-24,12,Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 523526,儿童患者24小时的基础胰岛素需求不同，而且随年龄增长而变化,

4、Why-从患者需求看CSII的必要性,CSII为应对儿童青少年治疗难题创造可能,13,NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2011 Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.,Why-从患者需求看CSII的必要性,Why 最新CSII共识解读,2010年Cochrane Database of Systematic Reviews （循证医学领域的权威杂志，2010年影响因子6.186） 入选CSI

5、I与MDI疗法比较的23项随机研究 研究时间最短6天，最长4年，共976名1型糖尿病患者，结果显示：,Misso ML, Egberts KJ, Page M, OConnor D, Shaw J.Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Cochrane Database of Syst Rev. 2010;1:CD005103.,2010年AACE CSII Consensus highlight的综述,Who

6、-哪些患者应该选择泵疗法？,Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.,15,以下情况需考虑胰岛素泵治疗 反复严重低血糖 血糖波动大，无论HbA1c水平如何 血糖控制不理想（如： HbA1c超过年龄对应的目标值） 存在微血管并发症和/或大血管并发症的危险因素 血糖控制良好但胰岛素治疗方案影响了生活方式,下述情况也可从胰岛素泵治疗中获益： 幼儿，特别是婴儿和新生儿 饮食不规律的青少年 有明显黎明现象的儿童和青少年 晕针的儿童 ,NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the

7、treatment of diabetes mellitus. 2008 Eugster EA, et al.Pediatrics 2006;118;e1244-e1249 Phillip M,et al. Diabetes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62.,When-从各国指南看胰岛素泵起始治疗时间,When-CSII帮助各个年龄段患儿更好控制A1C,Petryaykina, E. et al.: Improvement in HbA1c levels in children and adolescents in the Moscow region with typ

8、e 1 diabetes after CSII therapy, Abstract 162, 1st ATTD Meeting, Prague 2008 and 34th Annual Meeting ISPAD 2008 Durban, WED 37, Pediatric Diabetes 2008, 9 (Suppl. 10), 34,85例MDI治疗血糖控制不佳的儿童1型糖尿病患者改为CSII治疗，糖尿病病程为: 4.5 1.24 年，平均CSII 治疗时间: 1.3 0.25 年，CSII治疗降低了各年龄段T1DM的HbA1c,17,儿童患者长期应用CSII，A1C持续改善,18,Sc

9、rimgeour L, et al. Diabetes Technol Ther. 2006; 8: 6775.,19,20,When-CSII应用于学龄前T1DM的有效性和安全性研究,Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes.,结论：我们的研究显示-在学龄前儿童中使用CSII比使用MDI能获得更好的血糖控制。这种获益在启用CSII后持续5年，并且没有伴有严重低血糖和DKA的增加。,基线情况,这项研究回顾分析了1994-2010年间在以色列特拉维夫大学萨夫拉儿童医院治疗的113例儿童1型糖尿

10、病患者，诊断年龄均6岁，分为3组，组1：在6岁前起始CSII治疗；组2：使用MDI治疗；组3:6岁以后起始CSII治疗。组1和组3的情况如下：,Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes.,21,结论：诊断后尽早起始CSII较延迟起始CSII获得更好的长期血糖控制,6岁前即起始CSII治疗的儿童T1DM患者较6岁以后才起始CSII治疗的患者血糖控制更佳，并长期稳定。 严重低血糖事件两组相似，组1vs组3是:8.3vs6.9次/100人年。 DKA的发生率相似，组1vs组3是:1.9vs3.0次

11、/100人年。,Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes.,22,When-CSII用于初诊T1DM的有效性和安全性研究,23,Sulmont V ,et al. The Journal of Pediatrics. 2010, 157:1, 103-107.,结论：CSII在6岁的儿童能够更好地长期代谢控制和降低风险严重的低血糖优于MDI，特别是在诊断时开始。,24,When-CSII用于初诊T1DM的有效性和安全性研究（续）,Sulmont V ,et al. The Journal o

12、f Pediatrics 2010 ,157:1, 103-107.,多学会联合声明：儿童诊断T1DM后即可开始CSII治疗,Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.,25,“CSII can be safely initiated at diagnosis (A: 72; C: 73; B: 74) or anytime thereafter (A: 70; B: 3436).”,多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明指出： CSII治疗可以在诊断后或之后的任何时间开始,26,Insulin pumps have come

13、 of age. With their proliferation in medical practices, some guidance is necessary for prospective and current prescribers to ensure their optimal and safe use. This document summarizes the current state-of-the-art of continuous subcutaneous insulin delivery available to patients requiring intensive

14、 insulin management to control their diabetes mellitus.,How CSII,2010年AACE出台CSII共识的背景,How CSII,2010年AACE列出的CSII疗法成功关键点,糖尿病教育必不可少,28,成功管理，教育先行,指南强调实施CSII治疗需为使用胰岛素泵的儿童和监护人提供教育和支持，了解糖尿病基础知识： 了解营养治疗包括碳水化合物的计算和估计 了解基础-餐时治疗的原则 胰岛素的药代动力学 胰岛素泵的相关知识 会识别和管理低血糖及高血糖 了解运动对血糖的影响 了解生病时如何管理糖尿病,Phillip M, et al. Dia

15、betes Care. 2007;30:1653-1662.,29,小结(一)：对于儿童1型糖尿病患者CSII疗法优势明显,30,Misso et.al Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database of Syst Rev. 2010;1:CD005103 NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatmen

16、t of diabetes mellitus. 2011 Phillip M,et al. Diabetes Care. 2007 Jun;30(6):1653-62. Levy-Shraga Y et al. Published online: 2013 Exp Clin Endocrinol Diabetes Tubiana-Rufi N et al. Endocr Dev. 2007;12:67-74,.,小结（二）：强调以患者为中心的强化教育和管理,31,起始CSII时应综合考虑患儿和家长的自我管理能力和糖尿病知识水平，起始CSII的决定应由儿童、家长/监护人和糖尿病治疗团队共同作出,

17、Phillip M, et al. Diabetes Care. 2007;30:1653-1662.,目录,32,病史摘要,患儿，女，14天，因“发热伴气促2天”入住我院新生儿监护室，初步诊断：新生儿败血症 入院后发现血糖升高，随机血糖39mmol/L，复测33mmol/L，同时有酸中毒，诊断考虑“新生儿糖尿病，糖尿病酮症酸中毒” 入院后予以抗感染、扩容、补液、静脉胰岛素持续维持，感染控制、血糖下降后转入内分泌科。,病史摘要,出生史：患儿为试管婴儿，G1P1足月剖腹产，出生体重3.45Kg。无窒息抢救史。 家族史：两系三代无糖尿病等疾病病史。 入院查体：体重3.8kg，轻度脱水貌，余无殊。

18、辅助检查：血气电解质：PH 7.074，K+ 5.3mmol/L，Na+ 142mmol/L，HCO3- 3.2mmol/L，ABE -26.4mmol/L，Glu 33.0mmol/L；尿糖 +，尿酮体 +；HbA1C 5.9%；C肽：0.29ng/ml；,病史摘要,治疗经过：入住NICU后予以禁食补液，静脉胰岛素泵注后血糖下降；改进奶并逐渐增加奶量至55ml q3h，皮下注射胰岛素0.6U q6h，血糖仍波动于3.3mmol/L27.6mmol/L。血糖控制不稳，转入内分泌科。,首先予以CGM和CSII联合治疗，胰岛素基础量0.1U/h及餐前大剂量0.10.2U交替/q3h每餐前（总量约3.6U/天），3天后患者血糖维持在4.18.8mmol/L ;,口服格列苯脲，剂量从0.625mg 2次/日开始，逐渐加量，2周后达11.5mg/kg ，撤去胰岛素基础量，根据血糖给予大剂量（约为0.4U q3h）患者血糖明显上升，最高至27.8mmol/L；重新给予基础量0.1U/h，患儿血糖逐渐