输血不良反应的标准及应急处理措施.ppt

1、输血不良反应的标准和应急处理，发表者陈勇2015年8月20日，输血不良反应分类，(1)发热反应，输血不良反应几乎一半左右为发热反应。 引起发热反应的原因很多，在此指的是非溶血性发热输血反应(简称发热反应)。 其定义为输血期间或输血后12内，受血者体温上升1以上，以发热和寒冷为主要临床表现，可以排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起的发热。 引起非溶血性发热性输血反应的原因很多，主要有免疫因子和非免疫因子两种，前者是多次输血或妊娠，在受血者体内逐渐产生白血球和血小板抗体，在再输血时与供体的白血球或血小板发生抗原抗体反应，从而引起发热。 后者为热原，主要起因于污染热原质的非一次性采输血器材，目前较

2、为少见。 非溶血性发热性输血反应必须与细菌污染性输血反应相区别，两者均有发热，但前者停止输血，经对症处理病情迅速缓解，血压不变。 后者多具有高烧、休克、皮肤充血(暖休克)三个特点，停止输血经对症处理无效，必须大量联合应用抗生素，积极抗休克治疗有望急救成功。 (二)过敏反应、全血、血浆及血液成分制品(主要为血浆蛋白)进口时发生过敏反应。 轻者仅出现单纯荨麻疹或面部血管神经性浮肿(较多见)。 严重者可引起会厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等(比较少见)。 引起过敏反应的原因很多，主要是过敏体质的人，平时对某种物质过敏，对他人的血，特别是含有改性蛋白质的血也有过敏的部分免疫球蛋白中含有多聚

3、体，这些多聚体进入患者体内，活化补体，将血管活性物质目前，输血后发生的抗IgA抗体被认为是引起严重过敏反应的主要原因，即部分受血者缺乏IgA，多次输血后会发生IgA抗体，再次输血后会发生抗原抗体反应，引起严重过敏反应轻度过敏反应需要口服或肌注抗组胺药物即时好转的重度过敏反应需要用肾上腺素、地塞米松、氨基茉莉碱等药物治疗，休克者需要积极抵抗休克治疗。 有过敏史者在输血前口服抗组胺药，冲洗红细胞。 严重过敏反应者清洗5次或6次红血球(通常只清洗3次)。 (3)溶血反应，给受血者注射不相容的血液可引起急性或迟发性溶血性输血反应。 前者多由ABO血型不相容输血引起，人为失误是其主要原因，误认受血者的身

4、份中最常见的后者多由ABO以外的血型不相容输血引起，Rh血型系统不相容最常见，临床上容易忽略，输血前检查不规范是主要原因。 急性溶血反应多发生于输血过程中，主要表现为寒冷、发热、腰背部痛、贫血、黄疸、尿色深度(酱油样或浓茶样)，引起昏睡、休克、心、肾功能衰竭。 全麻患者不仅伤口出血和低血压。 迟发性溶血反应多发生于输血后37天，发热(大半低热)、黄疸(柠檬黄)、输血后血红蛋白不升高甚至降低。 尿色正常(由于血管外溶血多，一般无血红蛋白尿)。 医生与几天前的输血联系很难漏诊。 急性溶血性输血反应的重症病例约占1/3，死亡率高达36%，应积极组织救治的迟发性溶血性输血反应症状较缓和，严重者罕见，及

5、时诊断，采取相应处理往往导致危险。 预防溶血性输血反应必须重视血液标本，坚持正反定型，进行抗体筛选和严格交叉配血。 特别需要强调的是，严格的交叉配血是输血前检查程序中防止失误的最后一个“安全岗”。“严格交叉配血”是指所采用的方法能检测出ABO不相溶及ABO系以外的临床上有意义的抗体(主要是IgG系抗体)。 盐水法配血最简便、快速、低成本，但有限，无法检测IgG抗体(如Rh系统的抗体)。 欧美各国常用抗球蛋白法检测IgG抗体，中国适用凝集胺法。 因为凝聚胺对Rh系统特别敏感。 我国以Rh系统引起的迟发性溶血性输送反应最为常见。 因此，为了预防溶血性输血反应，盐水法结合凝集胺法进行交叉配血试验符合

6、我国目前的国情。 有条件时采用微柱凝胶试验(也称为卡式配血)，更安全可靠。 (4)被细菌污染的血液进入患者体内引起的细菌污染反应。 近年来，由于血小板的使用量增加，血小板必须保存在22处，细菌比较容易生长，该血小板给药引起的细菌污染反应增加，应予充分重视。 采血、供血过程的许多环节可能受到细菌污染，如血袋破损、采血和成分无菌操作不严格、血库温度过高，或者血液注入前室温放置过度、献血者自身有菌血症等。 污染血液最常见的细菌是革兰阴性杆菌，其内毒素致高烧、休克和皮肤充血是常见特征。 也有人称这种患者的休克为“温暖休克”。 疑似细菌污染性输血反应应立即停止输血，维持静脉通路，并用大量抗生素抗感染，应

7、积极进行休克治疗。 同时直接涂抹血袋内残留的血液寻找细菌，发现细菌是确诊的依据。 细菌不能排除其存在，应进行好氧菌和厌氧菌的血液培养，温度分别为4、22、37。 这种反应很少见，一旦发生就会致命，患者多死于DIC和急性肾功能衰竭。 在采血的全过程中，各个环节必须严格遵守无菌操作。 输血前仔细观察血液的外观特别重要。 血袋内的血液中凝块、溶血、气泡较多、颜色不正常的紫色等时，为了安全请不要发射或注射。 (5)循环过载，短时间大量输血或输血速度过快，超过患者循环和心脏负荷能力，引起充血性心力衰竭和肺水肿。 在输血中或输血后1小时内，患者突然发生呼吸困难，需坐下、咳嗽，大量血性泡沫样痰咯，焦躁不安，

8、紫绀，颈静脉恶心，双肺复盖湿性罗音。 如果赶不上救治，病人可以迅速死亡。 一旦输血诊断循环超载，应立即停止输血，尽快进行应急处理。 使患者呈半坐位，两腿不要垂下，吸入氧气，静脉注射西地兰和速效利尿剂。 四肢交替扎止血带，每肢体扎15分钟，减少回心血量。 如果上述措施无效，可以考虑释放相当于输入血液量的全部或一部分的血液。 对老年体弱、儿童及原心肺疾病患者及所有慢性贫血患者应控制输血速度，尽量不输全血预防循环过载的发生。 (6)肺微血管栓塞，血液在贮藏过程中由白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不同、直径为2080m的微聚合物。 在大量输血时，这些微聚合物可以通过孔径170m的

9、标准输血过滤器进入患者体内，广泛堵塞肺毛细血管，引起所谓的“输血后肺功能衰竭综合征”(又称肺微血管栓塞)。 患者在输血中或输血后突然烦躁、呼吸困难，严重缺氧甚至死亡。 心脏手术进行体外循环时，微聚合物直接引起脑微血管栓塞，引起偏瘫。 肺微血管栓塞应予预防，大量输血保存期短(7天以内)，应选择含有微聚合物的少量血液。 如果7天内血液不足，请选择用白血球过滤器过滤给药，选择白血球少的红血球，或者清洗红血球。(7)酸碱失衡、大量输入保存时间过长的血液常发生暂时性代谢性酸中毒，如果机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。 因为保存血中的钾是从红血球中提取出来的，所以一旦放入体内就可以转移到新生红血球内，大

10、量输血后很少引起钾中毒。 但是，对于现有的高钾血症患者(压伤合并肾功能功能不全等)，应该提高警戒。 另一方面，如果大量的柠檬酸盐被代谢而产生碳酸氢钠，就会引起代谢性碱中毒，出现低血钾。 因此，对于大量输血的患者，应根据血气分析和电解质测定结果采取适当措施。 过去每输送1000ml保存血，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，被认为应该预防柠檬酸盐中毒引起的低钙血症。 目前大量输血引起的柠檬酸盐中毒较少，成人每输血保存30005000ml血液需静脉注射葡萄糖酸钙1.0g。 (8)输血相关性急性肺损伤，本症是由接受输血者白细胞抗原所对应的抗hla抗体、含有抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分输

11、入而引起抗原抗体反应，引起急性呼吸功能衰竭或非心源性肺水肿。 发病率约为0.02%，男女相等，与年龄无关。 引起输血相关性急性肺损伤的抗体90%来自献血者，少数来自受血者。 献血者多为怀孕3次以上的女性。 患者输血后16内突然出现发热、寒战、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，双肺可闻及细湿罗音，无心力衰竭表现。 x线检查发现双侧肺浸润性病灶。 临床上输血量少或输血速度过快，发生酷似急性肺水肿的表现时，应考虑本病的可能性。 排除输血引起的支气管痉挛、肺微血管栓塞和循环过载后可诊断为本病。 发生反应时应立即停止输血，吸氧或机械通气，给予对症疗法如地塞米松、抗组胺药、利尿剂等。 一般的急救可以很快转入危险

12、。 本病正在预防中，怀孕3次以上的女性不应该献血。 如果抽取了血液，必须除去血浆。 例如，制备清洗红细胞供临床输送。 (9)输血相关性移植物抗宿主病(tagvhd )、tagvhd是在给药含有免疫活性淋巴细胞的血液后发生的致命并发症。 据报道，发病率为0.01%0.1%，恶性淋巴瘤的发生率tagvhd修订为0.1%2.0%，强化疗和放疗患者tagvhd的发生率较高。 据观察，本病多发生于免疫功能正常的患者为一、二级亲属间输血。 本病的发病机制是供体具有免疫活性的淋巴细胞在受到免疫功能降低和损伤的受血者体内植被、增殖，进而攻击、破坏受血者体内的细胞和组织，引起一系列的病理综合征。 TA-GVHD

13、的发病与受血者的免疫状态、供者的HLA抗原及输入的淋巴细胞数有关。 TA-GVHD发生于输血后230天(平均21天)，多在输血后12周发病，临床表现复杂，症状极不典型，缺乏特异性。 受损的靶器官主要是皮肤、骨髓、肠和肝脏。 其主要临床表现为上述靶器官损伤引起的一系列综合征。 临床症状以发热和皮疹最多。 该病疗效极差，应重视预防。 用放射线照射血液是预防TA-GVHD的唯一可靠方法。 除新鲜冷冻血浆、冷冻沉淀和冷冻红细胞外，临床注入的其佝血成分均需要照射处理。 同时，为了避免亲属间输血，尽量不要使用新鲜的全血。 因为新鲜全血中含有的免疫活性淋巴细胞数量最多。 (10 )输血后紫癜(PTP )这种

14、反应少见，多发生于怀孕妇女。 输血后510发病，发病急促，有寒战、发热、荨麻疹、皮肤瘀斑及其它部位出血。 病因是受血者体内有血小板特异性抗体，即抗PIA1(抗HPA-1a )。 在白人群中只有2.1%的人PIA1抗原阴性，在我国人群中阴性者更少，加上本病是自我限制性疾病，因发病510天后恢复，报告较少。本病有血小板减少，但随机供体血小板给药无效。 正确的治疗是增加类固醇药剂量的免疫球蛋白给药。 如有必要，可给予PIA1阴性血小板，但在筛选合适的供体上存在困难。 输血不良反应发生后的处理过程，当输血不良反应，特别是溶血反应和细菌污染反应发生时，应立即进行对症治疗和原因调查，两者应同时进行。 其中弄清原因最为重要，(1)建议立即停止输血，同时观察其馀血的外观；(2)采集患者血及血袋中残留的佝血(最好与血袋一起)并发送输血科检查分析；(3)保留反应后的第一次输尿检查(急性溶血性输血反应) 尿中有血红蛋白)，(四)血库或输血科收到输血反应样品后，应立即进行以下基础