健康风险评估和风险管理...ppt

1、健康风险评估和风险管理,马素军,提 要,风险与风险管理 健康风险评估的定义与历史 健康风险评估的技术与方法 健康风险评估的目的与应用 有关健康风险评估的正确使用,第一节 风险与风险管理,风险 是人们在生活中经常经历的一种状况。 是未来的不确定性。 总体上看，风险是客观存在的，是不可避免的，而且，在一定的条件下还有某些规律性。损失发生的不确定性。,第一节 风险与风险管理,风险分类 1、纯粹风险和投机风险 2、静态风险和动态风险 3、主观风险和客观风险,纯粹风险：当损失是否发生存在不确定性。不会带来任何收益的可能性，只有损失的可能性。 投机风险：当某种既可能产生收益也可能造成损失的事件存在不确定时

2、。 静态风险 ：来自于处于稳定均衡的不变社会 动态风险 ：产生于变化了的环境 主观风险 ： 源于个人思维方式或心理状态的不确定性 客观风险 ： 预期经验与现实可能之间的差异,第一节 风险与风险管理,风险衡量 主观风险无法精确测量，主要是如何衡量客观风险。 指标：损失概率和风险度 损失概率 损失发生的相对频率或根据长期的累计的损失计算出的概率 风险度 某种情况下客观风险存在的程度，即实际损失与预期损失的变化程度。 客观风险=实际损失与期望损失的可能偏差/期望损失,第一节 风险与风险管理,风险管理的基本步骤： 识别风险评估风险选择风险管理方法实施与反馈。,第一节 风险与风险管理,识别风险 关键：掌

3、握风险识别标准和技术 解决的主要问题 ：风险因素、风险的性质以及后果，识别的方法及其效果,第一节 风险与风险管理,评估风险 对风险存在及发生的可能性以及风险损失的范围与程度进行估计和衡量。 基本内容 运用概率统计方法对风险的概率水平估计。 具体内容 确定风险事件在一定时间内发生的可能性（概率的大小），估计可能造成损失的严重程度。估计总体损失的大小预测这些风险事件的发生次数及后果 核心内容 评价每种已被识别出来的风险、确定风险来源、衡量风险程度、预计风险造成的直接或间接损失。,第一节 风险与风险管理,选择风险管理方法 风险管理 面临风险者进行风险识别、风险估测、风险评价、风险控制，以减少风险负面

4、影响的决策及行动过程。 本质 事前管理 常用策略 预防、转嫁、对冲、补偿 总原则 以最小的成本获得最大的保障 最主要的目标 控制与处置风险，以防止和减少损失的发生 方法 非保险、保险（风险规避、损失控制、风险自留、风险转移）,第一节 风险与风险管理,认识风险,评价风险,管理风险,风险与风险评估,投资风险 - 股市 生活风险 - 下雨 - 交通事故 战争风险 政治风险 人才培养风险,环境危害风险 职业危害风险 患病风险 预后风险,健康风险相关因素,危险因素 饮酒 血压 体重 胆固醇 当前健康状况 膳食习惯 药物治疗情况 患病天数 生命质量满意度 工作质量满意度 健康认知水平 体力活动 个人安全保

5、护意识 吸烟 精神压力 健康年龄指数,高风险定义 14 份/周 收缩压 139 or 舒张压 89 mmHg BMI 27.5 239 mg/dl 糖尿病，冠心病，肿瘤，高血压等 肉类食物为主 经常用 5 天 满意度较差 满意度较差 认知一般或差 少于每周一次 有不安全行为 吸烟 高压力 4 个危险因素,第一节 风险与风险管理,实施与反馈 制定实施方案 事前、事中和事后及时反馈信息,什么是健康风险评估？,二、健康风险评估的定义与历史,什么是健康风险评估？,健康风险评估（HRA）定义： 一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。 是对个人的健康

6、状况及未来患病和/或死亡危险性的量化评估。 这种分析过程目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。,第二节 健康风险评估的定义与历史,对健康状况的判断 对未来患病和/或死亡危险的测算 评估的结果以量化的形式表示,健康风险评估定义的解释,临床评估：体检、门诊、入院、治疗； 健康与疾病风险评估：状态及危险性评价； 健康过程及结果评估：并发症，预后； 生活方式及行为健康评估； 公共卫生监测与人群健康评估。,健康评估和健康风险评估,健康状况： 健康的多维性,躯体健康,心理健康,社会适应能力,健康风险评估的趋势：从评估确定的健康结果，如患病、残疾、死亡，扩大到评估个人的健康功能，如完成日常

7、生活活动的能力、自报健康水平等。,健康的阶段性与连续性,健康风险评估需要阶段地连续进行。,第二节 健康风险评估的定义与历史,未来患病和/或死亡危险性 健康风险评估的核心，依据循证医学、流行病、统计等的原理和技术，预测未来一定时期内具有一定特征的人群的病死率或患病率。 将人群按照健康危险水平进行分层或健康评分 量化评估 健康风险评估的一个重要特点。 常见的评估结果指标 患病危险性、健康年龄、健康分值,第二节 健康风险评估的定义与历史,量化评估 基本思想 将健康危险度的计算结果通过一定的方法转化为一个数值型的评分 患病危险性用患病的概率值作为结果，0永生 1 死亡 健康年龄 指具有相同评估总分值的

8、男性或女性人群的平均年龄。 受评估者的评估危险度要和同年龄同性别人群的平均危险度相比较。如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等，则他的健康年龄就是其自然年龄。如果某人的评估危险度高于人群平均危险度，则他的健康年龄大于其自然年龄；若评估危险度低于人群平均危险度，则其健康年龄小于自然年龄。,健康风险评估的历史,Lewis C. Robbins医生首次提出健康风险评估的概念，他在十九世纪四十年代进行了大量的子宫颈癌和心脏疾病的预防实践工作，从中他总结了这样一个观点：医生应该记录病人的健康风险，用于指导疾病预防工作的有效开展。他创造的健康风险表（ Health hazard chart ），赋予了

9、医疗检查结果更多的疾病预测性含义。 二十世纪五十年代，Robbins 担任公共卫生部门在研究癌病控制方面的领导者，他主持制定了十年期死亡率风险表格(Tables of 10-year mortality risk)，并且在许多小型的示范教学项目中，以健康风险评估 作为医学课程的教材及运用的模式。,健康风险评估的历史（续）,到了十九世纪六十年代后期，随着人寿保险精算方法在对病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用，所有产生量化健康风险评估的必要条件即准备就绪。 1970年， Robbins 和 Hall针对实习医生共同编写了如何运用前瞻性医学(How to Practice Prospecti

10、ve Medicine )手册，提供了完整的健康风险评估工具包，包括了问卷表、风险计算以及反馈沟通方法等。至此，为健康风险评估的大规模应用和研究发展奠定了基础。 (Schoenbach VJ. Am J Public Health 1987; 77:409-411.),健康评估的发展历史,健康风险评估模型在国际上的发展,美国：起源、健康评估机构多、应用广泛 日本： 美国的方法调整 英国和欧洲：美国的方法调整 台湾地区：已经开始了大量的研究工作 中国：研发和应用都有了一定的基础,第三节 健康风险评估的技术与方法,一、健康风险评估的原理 基于评价个人，以问卷表方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息

11、，完成风险评估分析。 针对个人，由于某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价。 通过提供健康教育和/或健康咨询服务，能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素，进而降低患病或死亡的危险。,HRA的工作原理,三个基本模块：,HRA 问卷,问卷的主要组成： 生理生化数据：身高、体重、血压、血脂等 生活方式：吸烟、膳食、运动 个人或家族健康史 其他危险因素：精神压力 态度和知识方面的信息：有的时候,个人自行填报或由医务人员提供，保证 数据的准确性！,HRA 风险计算,常见的健康风险评价以死亡为结果，现已扩展到以疾病为基础的危险性评价。 疾病危险性评价及预测有两种方法 1、建立在单一危

12、险因素与发病率的基础上。相对危险性 加权分数 典型的美国卡特中心及美国糖尿病协会的评价方法。 2、建立在多因素数理分析基础上，采用统计学概率理论的方法来得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。,一、风险系数按危险因素等级计算 i : 某一特定危险因素的第i 分层 Fi : 某一特定危险因素第i分层的风险系数 RRi :某一特定危险因素第i分层的相对危险度（危险因素暴露率与非暴露率的比值比） Pi : 人群中某一特定危险因素第i分层所占的比例,健康风险计算的原理,二、综合风险系数 借贷计分法（Credit-debit method） 如果危险因素的风险系数超过1.0，则将超出的部分相加； 如果危

13、险因素的风险系数小于1.0，则将系数直接相乘，然后与上面的总和相加得到最后的综合风险系数 例如 (1.9-1) + (1.5-2) + (0.7)*(0.9)*(0.5) = 2.7,健康风险计算的原理 （续）,HRA 风险的计算,相对危险度 relative risk 加权计分：Carter Center Logistic回归：Framingham,与健康结果之间有定量关系的因素,健康结果,计算,HRA报告,与HRA的目的相对应，个人报告应包括：健康风险评估的结果、健康教育信息。,HRA报告的种类和各种HRA报告的组合千差万别，较好的情况是HRA报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所

14、有受评估者情况的人群报告。,表现形式： 健康分值 健康年龄 患病危险性 健康风险分级,HRA报告：健康风险评估的结果,HRA 评分方法,HRA 评分方法 （续）,1/100000,相对危险度RR,一般人群危险度来自于以年龄和性别为基础的人群病死率表。按照人口的年龄性别死亡率来计算的。如果我们把一般人群的相对危险性定为1，则其他相对危险度就是比1大或比1小的数字。 风险评估结果：相对危险性 绝对危险性（发病率，未来若干年内患某种疾病的可能性）,相对于一般人群危险度的增减量，与人群平均水平相比，危险度的升高或降低。,HRA 危险度计算,专业技术词汇 前期暴露因素 行为生活方式危险因素、临床检验值、

15、遗传因素与一个或多个结局成数量关系的因素 结局 死亡或发病 估计前期暴露和结局的关系有很多方法，最常见的相对危险性。,健康年龄的概念,健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。 评估危险分值 人群平均危险分值, 健康年龄自然年龄 评估危险分值 人群平均危险分值, 健康年龄 自然年龄 评估危险分值 人群平均危险分值, 健康年龄 自然年龄 健康年龄是健康风险的一种有效的交流方式。,HRA报告,个人报告：健康风险评估的结果、健康教育信息。 人群报告：对受评估群体的人口学特征概述、健康危险因素总结、建议的干预措施和方法,你的危险等级是：7.5,举例：健康风险评估结果,CHD风险：男性,

16、冠心病危险性评价,二、 健康风险评估的种类和方法,健康评估的种类 按应用的领域分类 临床评估：体检、门诊、入院、治疗； 健康过程及结果评估：健康状况评估、患病危险性评价；并发症，预后； 生活方式及健康行为评估：包括膳食、运动等生活评估； 公共卫生监测与人群健康评估：从人群角度进行环境、食品安全、职业卫生等方面的健康评估。,健康风险评估的种类,-按功能分类 一般健康状况评估 Health Risk Appraisal (HRA) 疾病风险评估 Disease Specific Health Assessment 疾病风险评估与健康管理策略 Behavioral Health Assessment

17、,不提供完整的病史 不能代替医学检查 不能诊断疾病 HRA本身不能构成一个健康管理项目,一般健康状况评估（HRA）,局限性：,通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康评估,疾病风险评估,-对特定疾病患病风险的评估,目的 1、筛查出患有指定疾病的个体，引入需求管理或疾病管理； 2、测量医生和/或患者良好临床实践的依从性与有效性； 3、测量特定干预措施所达到的健康结果； 4、测量医生和/或患者的满意度；,疾病风险评估,特点 1、注重评估客观临床（如生化试验）指标对未来特定疾病发生危险性流行病研究成果是其评估的主要依据和科学基础； 2、评估方法运用严谨的统计学方法和手段 3、适用于医院或

18、体检中心、健康/人寿保险中的核保与精算,疾病风险评估与健康管理策略 人群进行分类,疾病风险评估,方法： 直接源于流行病研究成果: 前瞻性队列研究 生存分析法 寿命表分析法 对以往流行病研究成果的综合分析 (循证医学) Meta分析法 合成分析法,疾病风险评估步骤：,选择要预测的疾病（病种）； 不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素； 应用适当的预测方法建立疾病风险预测模型； 验证评价模型的正确性和准确性。,决定重要死因,参考流行病学研究,建立危险因素系数表,建立重要死因综合风险,建立单一死因预计风险,单一死因累积潜在寿命损失,个人健康年龄,累积潜在寿命损失,性别-年龄别-死因别死亡率,问卷设

19、计,问卷与体检资料搜集,资料整理与编码存储,图 个人健康风险评估流程 以死亡为例,评价疾病 的危险性,糖尿病,冠心病,中风,高血脂 血糖控制无效 体力活动少 超重 高血压 腰围 饮食因素 年龄 性别 家族史,高血脂 高血压 低运动水平 吸烟 糖尿病 体质指数/腰围 饮食因素 紧张的生活方式 年龄 性别 家族史,高血脂 体质指数高 低运动水平 紧张的生活方式 高血压 过度饮酒 吸烟 年龄 心脏病史 性别,疾病危险性 评价模型 糖尿病 冠心病 中风,与疾病相关的危险因素,危险因素进入模型的条件,在许多研究中有很强的相关性 是人群中较常见的因素 测量方法简单、花费低 控制后改变疾病发生的危险性 不鼓

20、励对不确定因素作重大改变,疾病风险评估举例 -冠心病 (CHD)预测模型 危险因素： 年龄、性别、血压、胆固醇、吸烟、糖尿病、肥胖、体力活动、家族史、纤维蛋白原、白蛋白、激素替代疗法 (HRT)、脂蛋白、C-反应蛋白、同型半胱氨酸等,分病种的健康风险评估模型,心血管疾病 (Anderson KM, et al. Am Heart J 2990; 222:293-298) 冠心病 (Anderson KM, et al. Circulation 2992; 83:356-362) 中风 (Wolf PA, et al. Stroke 2992; 22:322-328) 癌症 - 哈佛癌症风险系数

21、 (Colditz GA, et al. Cancer Causes Control 2000; 22:477-488), 未来若干年内患某种疾病的可能性 与同年龄、同性别的人群平均水平相比，个人患病危险性的高低,患病危险性的表示方法,相对危险性与绝对危险性的区别,举例：糖尿病风险评估结果的表示,平均,较低风险,低风险,较高风险,高风险,人群风险,个人患病风险,可降低风险,2.5%,1.5%,将个人所有可修正的危险因素修正到目标水平（如吸烟者已经戒了烟，高血压者已经将其血压降到了140/90 mmHg以下）计算出来的危险度。,目的：展现个人可改善的健康风险空间，鼓励和帮助人们修正不健康的行为。

22、,可降低的危险度 achievable risk,疾病风险评估,注意：,一般为人群高发、危害严重、现代医学对之有较好干预/控制效果的疾病； 流行病学的研究成果发现和确定与该疾病发生有关的危险因素； 模型应具有较好的正确性和准确性； 预测的结果应和实际观测的结果具有一致的方向性和较好的相关性和敏感性。,三、生命质量评估,生命质量：又称生存质量、生活质量，是以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力、以及个人整体情形的一种感觉体验。（较普遍适用的定义）人们对自己生活状况的感受和理解,生活质量评估,健康相关生命质量： 是指在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响

23、下人们的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向等相联系的主观体验。 研究内容： 个人生活事件（确定因素）与个人 健康状态和主观满意度（变化因素）间的关系 从生理、心理和社会生活三方面测定个人功能,生活质量评估,生命质量研究的目的主要在于： 测量个别患者及人群的健康状况 定量比较人群健康状况的变化 定量比较患者及人群健康状况的变化 评价由于疾病带来的负担和对生活质量造成的影响 对治疗进行临床及经济学的评价 为卫生政策制定和卫生资源的合理利用提供依据,生活质量评估,评估内容： 躯体健康：个人体能和活力的反映，活动受限、体力活动适度性、卧床时间、自感体力状况。 心理健康：情绪反应、心理感受、情感

24、控制、意识能力 社会功能：社会交往、社会支持 疾病状况：主诉、体症、生理测定与病理检查 对健康的总体感受 ：个体对自身健康状况的评价和主观满意度及幸福感，综合评价，反映个体生命质量的总变化。反映个人特定需求的满足程度及对自身生活的综合感觉状态。,生活质量评估特点：,评价内容具有综合性 常是主观指标 多采用自我评价 评价结果具有时变性，常用作卫生保健、健康促进等的效果指标，敏感 多采用各种量表进行测量 一般性生命质量调查问卷、临床生命质量测定方法、特殊病种生命质量调查表 典型代表 国家标准生活质量测定量表、SF-12、SF- 36 各种特异行为功能量表,生活质量评估,(SF-36) 美国波士顿健

25、康研究所研制 是一种有36个项目的健康调查方法，由患者对自己健康状况进行自我评价 适用于普通人群的生命质量测量、临床试验及研究、卫生政策评价 内容分成8个方面，八个维度，生理健康和精神健康，最低分值35分，最高分值为145分。,社会功能（SF）：躯体健康或平常社会活动中的情感问 题的影响力。 情感角色（RE）：哪种程度的情感问题会引起他们在工 作或其他日常活动中工作量或运动量 减少，缺席，或工作不认真。 心理健康（MH）：焦虑、抑郁、行为或情感控制力丧失 等心理状态。 生命力（VT）：精力和疲劳的频数来获得自我满足感。,SF-36 健康状况量表 - 反映了八个健康理念,躯体功能（PF）：躯体活

26、动受限的程度； 躯体角色（RP）：在工作或其它平常活动中躯体健康受 限的程度，引起他们工作或平常活动 缺勤的时间数量，以及引起他们完成 工作或其它平常活动的困难。 机体疼痛（BP）：疼痛或不舒服感的频率以及在平时活 动中由于疼痛而受干扰的程度。 总体健康(GH) ：对自己目前健康状况的总体评价，对 疾病的易感性，以及对未来健康的期望。,体力活动评估,对普通人群来讲，体力活动评估的主要目的是评估体适能与 能量消耗情况，为健身防病及疾病的辅助治疗提供有益指导 诸多因素影响能量消耗：气候条件、一天中的不同时刻、活 动的类型、个人技巧等 选择评估手段必须在尽量准确测量能量的消耗水平和完成此 评估需要的

27、时间和体能能力之间进行平衡 从3个侧面评估体力活动：强度、持续时间、频率 主要工具/方法：体力活动日记、体力活动回顾 依赖于自报数据，有可能高估或低估能量的消耗 多通过软件进行，依赖于体力活动数据库,目的是评估个人及人群的营养状况，出具有益的营养及膳食 建议 基础是膳食调查，膳食调查的方法主要有膳食回顾及血、尿 的生化分析 膳食回顾的常用工具是食物频率调查表（food frequency questionnaires, FFQ） 常用的测量工具包括：24小时膳食回顾、膳食日记、FFQ， 优缺点各异 同体力活动一样，膳食数据的收集及分析没有“金标准” 膳食评估多通过软件进行，后者依赖于营养数据库

28、,膳食评估,行为方式评估,注：体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、职业活动。共同点：消耗能量！ 高血压、糖尿病、肥胖、高血脂重点,评估现在，不预测未来 评估的重点领域：体力活动、膳食、 精神压力 主要目的：识别不健康的行为方式，提出 改善建议,精神压力评估,产生基础：科学研究揭示精神压力与健康结果之间的关系 定义、测量、评估精神压力均存在不同程度的困难，随着研究 和理论的不断发展逐步深入 精神压力评估有3种不同的方法：心理生理方法、访谈和客观评 分法（Interview and Narrative Rating）、自报法（最常用）。 自报法包括3种类型：应激源评价、心理反应性评价、认

29、知评价。 典型量表： 应激源评价：生活事件（如离婚、升迁），“社会再适应评 定量表” (Social readjustment Rating Scale, SRRS) 心理反应性评价：焦虑、抑郁“明尼苏达多相人格量表” (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) 认知评价：个体从自己的角度对遇到生活事件的性质、程度 和可能的危害情况作出估计。Derogatis Stress Profile 量表,精神压力评估,精神压力评估有3种不同的方法：心理生理方法、访谈和客观评分法、自报法（最常用）。,现代医学影响健康的四大因素,1、生活方式/行

30、为因素 2、环境因素 3、生物学因素 4、健康服务因素,第四节 健康风险评估的目的与应用,健康风险评估的目的：（简） 将健康数据变为健康信息信息 处理后的数据健康信息 与人的健康有关的信息,2. 鼓励和帮助人们修正不健康的行为 3. 制订个体化的健康干预措施,帮助个体综合认识健康风险 健康危险因素：机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素 健康危险因素多元化 多种危险因素无病症,健康风险评估的目的：（具体）,评价干预措施的有效性 评价：客观实际与预期结果进行的比较 测量：健康干预依从性 健康评价指标及经济评价指标准确的信息 健康管理人群分类 其他目的 保险核保、服务管理,健康风险评估的

31、目的,健康管理人群分类,举例：根据医疗花费进行健康管理人群分类,举例：根据人群分类结果制定健康管理基本策略,健康状况评分方法,1. 是/否型问题： 你看报需要戴眼睛吗？ 计分 是 1 否 0,2. 序列问题： 你出现睡眠障碍的经常程度如何？ 计分 每晚 4 多数晚上 3 有时 2 很少 1 从不 0,健康状况评分方法,3. 等级问题： 与半年前相比，你目前的健康状况如何？ 计分 好得多 +2 略好些 +1 没变化 0 略差些 -1 很差 -2,4. 正负向问题： 正向问题：你能轻松地做事情吗？ 负向问题：你有情绪沉闷的时候吗？ 正向问题 负向问题 经常 0 3 有时 1 2 偶尔 2 1 从不 3 0 得分越高，说明抑郁倾向越明显。,分类后的人群，由于有效地鉴别了个人及人群的健康危险状态，故可提高干预的针对性和有效性，通过对不同风险的人群采取不同等级的干预手段，可达到资源的最大利用和健康的最大效果。,健康评估用于健康风险干预 按健康需求的人群分类 按分类提供干预手段 按干预手段建立个人健康计划 按计划来监测个人的改善情况 改善情况的再评价,健康风险评估的应用 识别主要健康问题及危险因素，确定