重症肌无力简介

1、重症肌无力,Diseases of Neuromuscular Junction,myasthenia gravis ； MG,第一附属医院神经内二科王宇丹,1,.,概 述,神经-肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性,神经肌肉接头,2,.,概 述,临床特征,部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨 轻暮重,3,.,人群发病率820/10万 患病率约50/10万 204

2、0岁常见, 40岁女性患病率为男性23倍，中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 5060岁MG患者多见家族性病例少见,流行病学,4,.,正常,MG,病因&发病机制,5,.,病因&发病机制,6,.,1. 首发症状 眼外肌无力,上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布,临床表现,7,.,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难, 进食经常中断,转颈、抬头困难,2. 临床特征,90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,临床表现,8,.,肢体

3、无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶有心肌受累，可突然死亡 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,临床表现,9,.,奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状,感染妊娠月经前常, 精神创伤, 过度疲劳,避免使用的药物,病情加重原因&诱因,临床表现,10,.,临床表现,受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现,3. 临床检查,疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后肌力改善,受累肌无

4、力不符合任一神经神经根&中枢神 经系统病变分布,进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变,11,.,患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因,4. 危象(Crisis),肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状,临床表现,12,.,胆碱能危象 (Cholinergic crisis),肌无力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Irritabillitic crisis),4. 危象(Crisis),临床表现,13,.,可发现胸腺瘤 40岁以上患者常见,1. 胸部X线

5、& CT平扫,辅助检查,胸部CT (纵隔窗),胸腺瘤,14,.,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断,2. 电生理检查,低频波幅递减 (5HZ, 右面神经),辅助检查,15,.,3. AChR-Ab测定,85%90%的全身型, 50%60%单纯 眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行,辅助检查,16,.,1. 诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌 症状的波动性 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,17,.,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,A

6、ChR-Ab滴度测定,诊断,AChR-Ab增高敏感性 88%, 特异性99% 但正常不能排除诊断,疲劳试验(Jolly试验),诊断,18,.,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,诊断,19,.,新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, 为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,诊断,20,.,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+),抗胆碱酯酶药物试

7、验,腾喜龙(tensilon)试验,诊断,21,.,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经&面神经 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性,神经重复电刺激检查,诊断,22,.,(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,鉴别诊断,23,.,明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状,(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍,鉴别诊断,(3) 其他肌无力,肌萎缩侧索硬化 进行性肌营养不良 延髓麻痹、甲亢&神经症引起,24,.,1. 抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明(pyridost

8、igmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg,少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射,可改善症状, 不能影响病程,治疗,25,.,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,1. 抗胆碱酯酶药,治疗,26,.,抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化,Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨

9、质疏松, 戒断综合征等,副作用,病因治疗,2. 皮质类固醇,治疗,27,.,大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d),隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达高峰,甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程,用于反复发生危象& 大剂量泼尼松不缓解,2. 皮质类固醇,治疗,28,.,硫唑嘌呤(azathioprine) 23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始,严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能

10、, 白细胞3109/L停用,3.免疫抑制剂,病因治疗,治疗,29,.,骁悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效,选择性抑制T & B淋巴细胞增生,3.免疫抑制剂,副作用轻微(腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等),治疗,30,.,疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象,4. 血浆置换,病因治疗,治疗,31,.,剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d 用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 副作用: 头痛, 感冒样症状,

11、12d可缓解,5. 免疫球蛋白,病因治疗,治疗,32,.,60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,6. 胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现,治疗,33,.,抗胆碱酯酶药量不足引起 肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生 呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约1%MG患者出现） 腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复,7. 危象的处理,治 疗,34,.,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,7. 危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效或加重,治 疗,35,.,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法,7. 危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,治 疗,36,